2018年1月9日凌晨3時(shí)左右，位于石排鎮下沙村王仲銘大道興龍八路的東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

為調查事故經(jīng)過(guò)、原因，明確事故性質(zhì)及責任，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定，2018年1月10日，東莞市人民政府成立了由石排鎮安全監管分局、石排鎮人民政府監察室、石排鎮應急辦、石排鎮總工會(huì )、石排鎮公安分局、石排鎮質(zhì)監站、石排鎮司法分局、石排鎮社保分局、石排鎮人力資源分局等部門(mén)組成的石排鎮 “1.9”一般機械傷害事故調查組，并邀請東莞市第一市區人民檢察院參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生地基本情況：

事故發(fā)生單位為東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)，位于石排鎮下沙村王仲銘大道興龍八路，廠(chǎng)房面積約為600㎡，分吹塑車(chē)間、混色房和碎料房，其中主廠(chǎng)區吹塑車(chē)間有各型吹塑機9臺、混色房有混色機5臺、碎料房有粉碎機7臺。事故地點(diǎn)是吹塑車(chē)間7號吹塑機前。

（二）事故單位及人員基本情況：

1.東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)，營(yíng)業(yè)執照注冊號：441900601834024，是個(gè)體戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者：丁宣勝，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市石排鎮下沙村王仲銘大道興龍八路，注冊日期：2008年11月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：加工：塑膠制品（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2.丁宣勝，男，漢族，53歲，身份證號碼：?????，身份證地址：??????，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者兼廠(chǎng)長(cháng)。

3.吉立斌，男，漢族，30歲，身份證號碼：?????，身份證地址：?????，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)臨時(shí)工，從事批鋒工作，這次事故的死者。

4.丁笛，男，漢族，28歲，身份證號碼：?????，身份證地址：?????，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)領(lǐng)班，事故發(fā)生后第一個(gè)趕到現場(chǎng)的人。

5.丁非，男，漢族，31歲，身份證號碼：??????，身份證地址：??????，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)采購，事故發(fā)生后第二個(gè)趕到現場(chǎng)的人。

6.王東輝，男，漢族，23歲，身份證號碼：??????，身份證地址：???????，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)臨時(shí)工，從事批鋒工作，事故發(fā)生時(shí)另一名在現場(chǎng)工作的人。

（三）事故單位人員之間的關(guān)系：

東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者丁宣勝，是該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，同時(shí)負責廠(chǎng)里的電工和機器設備維修，與丁非和丁笛是父子關(guān)系，丁非是哥哥負責采購，丁笛是弟弟，是發(fā)生事故當天的領(lǐng)班，也是廠(chǎng)里吹塑機操作者。王東輝和死者吉立斌是東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)的批鋒工，事發(fā)當時(shí)王東輝在3號吹塑機旁進(jìn)行批鋒作業(yè)，吉立斌在7號吹塑機旁進(jìn)行批鋒作業(yè)。

（四）涉事設備的基本情況

涉事設備全自動(dòng)微電腦塑料中空成型機（SPL-5L雙工位）大概購于5、6年前，具體時(shí)間已不清楚，技術(shù)說(shuō)明書(shū)全稱(chēng)為：SPB70D雙工位全自動(dòng)高速塑料中空成型機，事故單位稱(chēng)為吹塑機，主要用于生產(chǎn)瓶、壺、罐及小型異形件等吹塑中空制品。該機器設備出廠(chǎng)設計為雙工位，有左右兩個(gè)移模裝置，前面各裝有一扇安全門(mén)，但事故發(fā)生時(shí)缺少左側移模裝置前的安全門(mén)。工作原理：利用移模裝置（又稱(chēng)擺架）將出料口擠出的型坯夾入裝置內的模具里，通入壓縮空氣，吹脹型坯，冷卻定型形成產(chǎn)品后掉入盛接筐內，最后由批鋒工人取出產(chǎn)品打掉水口即完成一個(gè)循環(huán)。（見(jiàn)圖一）

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（五）事故傷亡情況和經(jīng)濟損失

石排鎮“1.9”一般機械傷害事故造成1人死亡，死者吉立斌

男，漢族，31歲，身份證號?????，身份證地址：?????，事故前是東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)的批鋒工人，未簽勞動(dòng)合同。

截至目前，事故共造成經(jīng)濟損失約75萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況????????????????????

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

死者吉立斌是2018年1月8日至9日的夜班，在吹塑車(chē)間7號吹塑機前一邊聽(tīng)手機一邊作業(yè)，當時(shí)7號機缺少左側安全門(mén)，因此只有裝安全門(mén)的右側移模裝置（又稱(chēng)擺架）正常工作。1月9日凌晨3時(shí)左右，夜間生產(chǎn)領(lǐng)班丁笛在巡視車(chē)間時(shí)發(fā)現吉立斌跪坐在吹塑機前，頭部靠在左右移模裝置中間前面的防護欄上，丁笛怕吉立斌被還在工作的移模裝置撞傷，趕緊過(guò)去拉他，結果吉立斌倒在丁笛懷里，并口吐鮮血。發(fā)現吉立斌受傷后丁笛立即停掉還在工作的吹塑機，并打電話(huà)通知正在休息的父親丁宣勝和哥哥丁非到車(chē)間。哥哥丁非到車(chē)間后協(xié)助丁笛將吉立斌抬到車(chē)上送往石排醫院救治。在抬吉立斌的時(shí)候，丁非發(fā)現吉立斌掉落在吹塑機下面的手機，手機的耳機放在批鋒的工作臺上。丁笛將吉立斌送往醫院后，父親丁宣勝立即打電話(huà)報警，并通知當時(shí)在3號吹塑機工作的另一名批鋒工王東輝下班回去休息。吉立斌在送往醫院大概十多分鐘后，醫院通知搶救無(wú)效，人已死亡，死亡醫學(xué)證明原因為：特重型顱腦損傷。得知吉立斌傷重身亡的通知后，丁非返回吹塑車(chē)間，撿起吉立斌掉在7號吹塑機下面的手機，查找并聯(lián)系吉立斌的家人。

（二）事故救援及現場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)迅速派人將吉立斌送往石排醫院救治，并撥打110報警。經(jīng)石排醫院醫務(wù)人員全力救治，吉立斌因傷勢過(guò)重救治無(wú)效，當場(chǎng)宣布死亡。

接到事故報告后，石排鎮分管安全生產(chǎn)工作的鎮領(lǐng)導，石排安監分局負責人及相關(guān)人員，鎮應急辦、石排公安分局及下沙村有關(guān)人員立即到現場(chǎng)進(jìn)行事故調查和善后處理工作。石排安監分局要求下沙村委會(huì )保護好事故現場(chǎng)現狀，確保事故調查順利進(jìn)行，并指示村委會(huì )加強與東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)溝通聯(lián)系，全力做好死者家屬的接待和安撫工作，確保事故善后工作平穩有序。同時(shí)，安監分局執法人員依法對東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)作出立即停產(chǎn)整頓，開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查的決定。

（三）事故救援評估

事故發(fā)生后，石排鎮分管安全生產(chǎn)工作的鎮領(lǐng)導，相關(guān)部門(mén)現

場(chǎng)部署到位，并積極做好相關(guān)善后處理工作，東莞市石排亞特塑膠

制品廠(chǎng)積極配合相關(guān)單位調查，事故得到了妥善處理。

經(jīng)評估，本次事故救援處置行動(dòng)得當。

三、事故原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的反復勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因

1、直接原因

①由于該事故無(wú)目擊證人，現場(chǎng)也無(wú)視頻監控，根據現場(chǎng)勘查、對涉事設備工作原理的了解、醫學(xué)死亡證明和相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄，綜合專(zhuān)家技術(shù)分析報告，事故發(fā)生時(shí)是凌晨3時(shí)左右，正是作業(yè)人員較疲乏、頭腦反應能力和安全防范意識較薄弱的時(shí)段，死者吉立斌在7號吹塑機前一邊進(jìn)行批鋒作業(yè)一邊戴著(zhù)耳機聽(tīng)手機，注意力分散，死者在撿拾掉落的手機、站立不穩或其它因素，導致頭部不慎進(jìn)入移模裝置運動(dòng)區域內，被運行中移模裝置撞擊，造成顱腦重度損傷致死（見(jiàn)圖二、圖三）。

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②東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)忽視生產(chǎn)安全，擅自改變設備安全設施，涉事設備7號吹塑機的說(shuō)明書(shū)“第5.2.1機器的操作和調整”中明確提示“在正常生產(chǎn)中把安全門(mén)打開(kāi)會(huì )產(chǎn)生危險”，開(kāi)機守則第九條要求“安全門(mén)未關(guān)，不可開(kāi)動(dòng)機器”，操作規程第5條“安全門(mén)未關(guān)，不可開(kāi)動(dòng)機器”，第13條“機器在運行時(shí)，嚴禁任何人進(jìn)入安全門(mén)或防護欄內部危險區域排除故障”。同時(shí)在設備機身的醒目位置有“機器運行時(shí)嚴禁將安全門(mén)打開(kāi)”、“操作前必須關(guān)上安全門(mén)”、“移開(kāi)安全門(mén)后不準操作”等安全警示銘牌，在7號吹塑機左側安全門(mén)缺失、安全門(mén)聯(lián)鎖停機功能失效的情況下繼續開(kāi)機作業(yè)，對存在的安全隱患未能采取有效的技術(shù)和管理措施，不滿(mǎn)足安全生產(chǎn)作業(yè)條件，導致事故發(fā)生。

2、間接原因

①東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)對沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對7號吹塑機左側安全門(mén)缺失、安全門(mén)聯(lián)鎖停機功能失效的安全隱患排查治理情況沒(méi)有如實(shí)記錄。

②安全培訓教育不到位，死者吉立斌于2018年1月9日入職東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)，工廠(chǎng)不能提供對其進(jìn)行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程的培訓記錄。安全培訓教育不位，以致工人安全意識不高。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，石排鎮“1.9”一般機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故單位主要負責人安全生產(chǎn)履職情況

經(jīng)調查獲悉，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者丁宣勝在此次安全生產(chǎn)事故中，對生產(chǎn)安全事故的隱患認識不足，未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，并如實(shí)記錄教育和培訓情況；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對存在安全隱患的機器設備未采取技術(shù)、管理措施，未能發(fā)現并消除事故隱患。

事故發(fā)生后，東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)能迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，如實(shí)上報，配合保護好事故現場(chǎng)，積極做好各項救護及善后工作，并迅速進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，組織員工認真吸取事故教訓，建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，開(kāi)展隱患排查工作，對排查情況如實(shí)記錄并采取措施消除存在的事故隱患；組織建立了本單位安全生產(chǎn)規章制度責和各項操作規程，制定了生產(chǎn)安全事故應急預案。

五、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規定，建議對石排鎮“1.9”一般機械傷害事故有關(guān)責任單位及責任人作出如下處理：

（一）事故責任認定

死者吉立斌：作為在吹塑機前進(jìn)行批鋒作業(yè)的員工，對安全生產(chǎn)的認識不足，安全防范意識淡薄，在進(jìn)行批鋒作業(yè)時(shí)一遍戴著(zhù)耳機聽(tīng)手機一邊作業(yè)，并且超出工作區域擅自將頭伸入還在運行中的機器設備內，對事故的發(fā)生負有責任。

東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)：在此次生產(chǎn)安全事故中，能迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，如實(shí)上報，配合保護好事故現場(chǎng)，積極做好各項救護及善后工作；未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，并如實(shí)記錄教育和培訓情況；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對存在安全隱患的機器設備未采取技術(shù)、管理措施，未能發(fā)現并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。

（二）對相關(guān)責任單位和人員的處理建議

東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)：對生產(chǎn)安全事故的隱患認識不足，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對存在安全隱患的機器設備繼續開(kāi)機作業(yè)，未采取技術(shù)、管理措施，對事故的發(fā)生負有責任，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定進(jìn)行行政處罰。

死者吉立斌：對安全生產(chǎn)的認識不足，安全防范意識淡薄，在有安全隱患的設備前違規作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責任。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施建議

建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)督促事故單位東莞市石排亞特塑膠制品廠(chǎng)應明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人的職責，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，吸取事故教訓，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規和規章的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，認真做好各項安全生產(chǎn)工作。此次事故暴露出部分企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任仍然不落實(shí)，企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在漏洞，隱患排查工作不到位，從業(yè)人員違規作業(yè)時(shí)有發(fā)生，為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，現提出以下整改措施：

1、各有關(guān)單位要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)增強安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識和風(fēng)險管控意識，堅決把“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”執行到位。深刻吸取“1.9”事故教訓，舉一反三，認真排查，防止類(lèi)似事件發(fā)生。

2、推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。嚴格落實(shí)屬地安全監管責任，推動(dòng)企業(yè)建立完善風(fēng)險管控、隱患排查機制，重點(diǎn)建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度和檢查臺賬，及時(shí)消除各類(lèi)安全生產(chǎn)事故隱患。

3、全面開(kāi)展防范機械傷害安全專(zhuān)項整治工作。安全監管部門(mén)和各村（園區）要進(jìn)一步督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，強化各類(lèi)機械設備及作業(yè)場(chǎng)所的風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理，確保安全防護設施配備齊全、可靠，加強企業(yè)員工安全培訓，規范設備安全操作流程，及時(shí)消除安全隱患，防止事故發(fā)生。

4、加大宣傳培訓力度，提高企業(yè)和從業(yè)人員安全意識。安全監管部門(mén)要加大宣傳力度，在電視、網(wǎng)絡(luò )等新聞媒體上宣傳安全生產(chǎn)知識，督促企業(yè)加大從業(yè)人員培訓力度，提高從業(yè)人員安全意識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，杜絕違章冒險作業(yè)，防范再次發(fā)生類(lèi)似事故。