2018年2月9日10時(shí)左右，位于虎門(mén)鎮赤崗社區駿馬路1號熊貓產(chǎn)業(yè)園B5棟的東莞市合豐泰光電科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣80萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據有關(guān)法律規定，經(jīng)市人民政府批準，成立了由虎門(mén)鎮副鎮長(cháng)任組長(cháng)，鎮安監、公安、監察、人力資源、社保、工會(huì )、CEC協(xié)調辦等多個(gè)部門(mén)派員組成的虎門(mén)鎮 “2.9”一般機械傷害事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院參加。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、證人證言、調查取證，基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，分析了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任方、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了相關(guān)防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員情況

東莞市合豐泰光電科技有限公司，統一社會(huì )信用代碼：91441900MA4UTU8X29，類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），住所：東莞市虎門(mén)鎮赤崗社區駿馬路1號，法定代表人：劉瑜，注冊資本：人民幣叁仟伍佰萬(wàn)元，成立日期：2016年08月18日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售：平板顯示模塊、視訊產(chǎn)品、移動(dòng)通信持機、光電產(chǎn)品；互聯(lián)網(wǎng)軟件技術(shù)開(kāi)發(fā)；貨物及技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

張軍（死者），男，漢族，出生日期：1969年2月24日，49歲，身份證號：????????? ，戶(hù)籍地址：廣東省深圳市福田區皇崗路5003號，為東莞市合豐泰光電科技有限公司聘請員工，有簽訂勞動(dòng)合同，有購買(mǎi)社保。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年2月8日，張軍（身份證號：????????????????? ）接到公司品質(zhì)部的產(chǎn)品“偏光板不良”報修后，組織相關(guān)人員對偏貼車(chē)間偏光板貼付裝置偏貼一線(xiàn)進(jìn)行修復，當天未能完成修復工作；2018年2月9日上午，在另一名工程師不在場(chǎng)的情況下，即組織一名實(shí)習生唐輝浩（身份證號：????????????? ）和兩名工人進(jìn)入偏貼車(chē)間開(kāi)展修復工作，上午10點(diǎn)50分左右，張軍指揮唐輝浩去偏貼一線(xiàn)出料口取樣分揀，張軍則繼續在偏光板貼付裝置偏貼一線(xiàn)下流TFT貼盒部位進(jìn)行調試，唐輝浩取樣分揀完成后回到下流TFT貼盒部位，發(fā)現張軍的頭部被夾在貼盒與輸送線(xiàn)之間，唐輝浩隨即啟動(dòng)緊急停止按鈕，用工具將張軍從機器中解救出來(lái)，并通知其他員工上報事故和撥打急救電話(huà)?！?20”救護車(chē)到達現場(chǎng)后，經(jīng)現場(chǎng)醫護人員搶救，張軍因傷勢過(guò)重，宣布搶救無(wú)效死亡。

（二）事故救援情況和應急處置情況

1、應急救援情況：東莞市合豐泰光電科技有限公司副總經(jīng)理楊衛民接到事故報告后，立即組織救援工作，現場(chǎng)員工給張軍進(jìn)行心肺復蘇，并拔打了“120”和“110”電話(huà)請求救援，做好保護事故現場(chǎng)工作?！?20”救護車(chē)到達現場(chǎng)后，現場(chǎng)醫務(wù)人員大力搶救，最終經(jīng)搶救無(wú)效，宣告張軍死亡。

2、應急處置情況：2018年2月9日11點(diǎn)左右，東莞市公安局122指揮室接到群眾報警，稱(chēng)在東莞市虎門(mén)鎮赤崗社區東莞市合豐泰光電科技有限公司，發(fā)生一起有人員傷亡的事故。接報后，東莞市公安局122指揮室立即指令東莞市公安局虎門(mén)分局龍眼派出所和120救護中心趕往事故現場(chǎng)，龍眼派出所民警和刑偵到達事故現場(chǎng)后開(kāi)展控制現場(chǎng)和勘查取證等工作，13時(shí)左右現場(chǎng)勘查結束。

3、善后處理情況：2018年3月6日，東莞市合豐泰光電科技有限公司與死者家屬雙方進(jìn)行協(xié)商，達成賠償協(xié)議，并將死者遺體進(jìn)行火化。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，沒(méi)有出現因此引發(fā)的社會(huì )不穩定情況。

事故發(fā)生后，我鎮黨委、政府高度重視，迅速行動(dòng)，組織公安、應急、安監等部門(mén)和屬地社區迅速處置事故，要求各部門(mén)啟動(dòng)應急預案，緊密合作，科學(xué)研判事故發(fā)生原因，做好事故善后工作。經(jīng)評估，本次應急行動(dòng)響應迅速，處置措施得當，未造成二次事故及群體事件，符合相關(guān)法律法規及事故處理工作規范的要求。

（三）事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

東莞市虎門(mén)鎮北柵醫院開(kāi)出了居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)，死者張軍的死亡原因為窒息。

事故造成1人死亡，死者張軍，男，漢族，出生日期：1969年2月24日，49歲，身份證號：??????????????? ，戶(hù)籍地址：廣東省深圳市福田區皇崗路5003號。

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣80萬(wàn)元。

三、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

（一）事故原因

經(jīng)事故調查組調查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：死者張軍在未停機、采取相應安全措施的情況，冒險違規進(jìn)入偏光板貼機裝置進(jìn)行裝置內維修調試作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因：維修作業(yè)未通過(guò)安裝有安全防護裝置的維修調試門(mén)，而是采取拆除后罩蓋的維修模式，避開(kāi)所有安全防護裝置進(jìn)行裝置內作業(yè)，導致安全防護裝置功能失效。東莞市合豐泰光電科技有限公司管理上存在漏洞，未明確形成“危險維修作業(yè)前制訂維修作業(yè)方案和維修作業(yè)安全技術(shù)措施”等相關(guān)規定，同時(shí)對存在有危險的維修作業(yè)未進(jìn)行現場(chǎng)安全監控。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)公安機關(guān)調查核實(shí)，張軍死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調查組調查認定，該事故是設備維修人員張軍在維修設備期間發(fā)生的，是一起生產(chǎn)安全責任事故。

（三）安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

事故調查人員對東莞市合豐泰光電科技有限公司的副總經(jīng)理楊衛民進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，并制做了詢(xún)問(wèn)筆錄。東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負責人劉瑜建立、健全了本單位的安全生產(chǎn)責任制；組織制定了本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)事故應急救援預案；及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故，履行了作為公司負責人的職責。東莞市合豐泰光電科技有限公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況未如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報;未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未建立本單位安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。

四、事故責任認定和處理

（一）責任認定

1、東莞市合豐泰光電科技有限公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況未如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報;未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未建立本單位安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況。在事故認定上，東莞市合豐泰光電科技有限公司負有責任。

2、東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負責人劉瑜建立、健全了本單位的安全生產(chǎn)責任制；組織制定了本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)事故應急救援預案；及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故，履行了作為公司負責人的職責。在事故認定上，東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負責人劉瑜不負有責任。

3、設備維修人員張軍在設備維修期間，在未停機、采取相應安全措施的情況下，冒險違規進(jìn)入偏光板貼機裝置進(jìn)行裝置內維修調試作業(yè)。在事故認定上，設備維修人員張軍負有責任。

（二）處理建議

1、事故責任方東莞市合豐泰光電科技有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，導致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監管部門(mén)對東莞市合豐泰光電科技有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于張軍在事故中死亡，建議不再追究其責任。

3、其他法律責任。在本次事故中，如相關(guān)的民事法律責任，建議雙方當事人依據其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議相關(guān)行政部門(mén)要加強對所屬行業(yè)的監管，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)過(guò)程中要落實(shí)如下措施：

1、有可能導致人員傷亡事故發(fā)生的維修作業(yè)前應制定維修作業(yè)方案，方案中應明確維修作業(yè)安全技術(shù)措施。對生產(chǎn)現場(chǎng)的所有設備進(jìn)行一次全面檢查，排除存在的安全隱患。對存在有危險的維修作業(yè)要進(jìn)行現場(chǎng)安全監控。

2、要建立健全安全生產(chǎn)責任制，把安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設管理的全過(guò)程。生產(chǎn)車(chē)間現場(chǎng)管理人員既要管生產(chǎn)也要管安全，發(fā)現有員工違規冒險操作要及時(shí)制止。加強現場(chǎng)施工人員現場(chǎng)的管理，對工人應進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育，遵守操作規程，嚴禁違規操作?，F場(chǎng)施工主管應統一協(xié)調好車(chē)間的安全施工措施。

3、作業(yè)人員應當接受安全生產(chǎn)教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，強化實(shí)際操作，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，增強事故預防和應急處理能力；從業(yè)人員應吸收事故教訓，清楚自身權利與義務(wù)，接受安全學(xué)習與培訓，遵守相關(guān)制度與操作規程。

4、企業(yè)要開(kāi)展事故風(fēng)險分析，及時(shí)更新并建立檔案制定，完善安全管理規章制度和安全操作規程，制定應急預案并組織演練，做好應急準備；要加強崗位和生產(chǎn)現場(chǎng)的安全檢查，發(fā)現隱患應當停止操作并采取有效措施解決，堅決防范違章指揮、違規冒險作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為。