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2018年3月18日13時(shí)20分，位于東莞市東城街道溫塘社區磚窯工業(yè)區二橫路1號的東莞市巨泓彩色印刷有限公司軋盒車(chē)間清廢區全自動(dòng)廢紙打包機發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，市政府批準成立了由東城街道辦事處黨委委員張建良任組長(cháng)，安監分局局長(cháng)任副組長(cháng)，安監分局、紀檢監察室、公安分局、人力資源分局、社會(huì )保障分局、政法辦、信訪(fǎng)辦、總工會(huì )、溫塘社區等單位組成東城街道“3·18”一般機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。事故調查組聘請東莞市安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機構協(xié)會(huì )機械專(zhuān)家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，對責任人和責任單位提出了有關(guān)處理建議；并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況
（一）事故單位及人員情況
1、事故單位東莞市巨泓彩色印刷有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：巨泓公司），統一社會(huì )信用代碼：9144190006149450XF，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市東城區溫塘社區磚窯工業(yè)區二橫路1號，法定代表人：黃紹昌，注冊資本：人民幣700萬(wàn)元，成立日期：2013年1月18日，經(jīng)營(yíng)范圍：包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷。產(chǎn)銷(xiāo)：紙制品、塑膠制品；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口?，F擁有員工約240人。

2、陳新根，男，群眾，漢族，?? 年? 月? 日出生，身份證號：?????????????? ，身份證地址：湖南省湘潭縣龍口鄉日華村長(cháng)富村民組。2013年8月1日入職巨泓公司任廢紙打包工。

（二）事故設備及現場(chǎng)基本情況
1、事故設備為YM-WX120全自動(dòng)廢紙打包機位于巨泓公司軋盒車(chē)間清廢區，主要用于廢紙打包。類(lèi)型為鋼帶打包機，型號120，打包能力35包/小時(shí)，使用液壓動(dòng)力，總尺寸為14955mm*12030mm *5180mm，工作壓力180kg，打包密度500-600kg/m3。廢紙打包機維修窗口距離地面1760mm，尺寸為590mm*620mm，窗口下方660mm為設備連接平臺，寬約190mm。維修窗口封閉門(mén)采用門(mén)銷(xiāo)固定，無(wú)安全聯(lián)鎖等安全保護裝置。

2、全自動(dòng)廢紙打包機控制臺上方張貼有《廢紙打包機安全操作規程》、《打包機人員職責范圍》、《自動(dòng)打包機操作指導書(shū)》、《打包機人員職責范圍》等?，F場(chǎng)未見(jiàn)軋盒車(chē)間清廢區場(chǎng)所和有關(guān)設施設備上設置明顯的安全生產(chǎn)警示標志。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年3月18日中午，陳新根（死者）在巨泓公司軋盒車(chē)間清廢區全自動(dòng)廢紙打包機維修窗口清理堵塞的廢紙，13點(diǎn)20分鐘左右，員工文再軍聽(tīng)到陳新根喊救命，文再軍立即切斷全自動(dòng)廢紙打包機電源，發(fā)現陳新根由打包機維修窗口處被卷入全自動(dòng)廢紙打包機。并立即通知公司領(lǐng)導和撥打“120”和“110”電話(huà)請求救援?！?20”救護車(chē)到達現場(chǎng)后對陳新根進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救因傷重失血性休克搶救無(wú)效死亡。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（二）救援及現場(chǎng)處置情況
3月18日13時(shí)41分，巨泓公司軋盒車(chē)間清廢區全自動(dòng)廢紙打包機發(fā)生事故后企業(yè)現場(chǎng)人員立即撥打119指揮中心報告，13時(shí)42分，指揮中心接報告后立即將群眾遇險事件通知東城專(zhuān)職消防隊出警，13時(shí)48分，東城專(zhuān)職消防隊到達事故現場(chǎng)進(jìn)行救援。經(jīng)120現場(chǎng)醫生搶救因傷重失血性休克搶救無(wú)效死亡。

接到報告后，安監、公安、人力資源、溫塘社區立即趕到現場(chǎng)，啟動(dòng)事故應急預案進(jìn)行應急處理，控制事故現場(chǎng)。東城安監分局及時(shí)向街道分管領(lǐng)導和市安監局值班室報告了事故情況，妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，為后續事故調查現場(chǎng)勘查奠定基礎。安監分局對事故單位下達《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，責令暫時(shí)停止全自動(dòng)廢紙打包機使用并要求巨泓彩色印刷公司召開(kāi)會(huì )議，分析事故的原因，吸取教訓防止事故再次發(fā)生，在這次應急處理中未造成二次事故。經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，巨泓公司在街道人力資源分局、社保分局和溫塘社區的協(xié)助下與家屬進(jìn)行調解，全力做好死者家屬的接待和安撫工作，確保事故善后工作平穩有序。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
（一）死亡人員情況

陳新根，男，? 歲，群眾，漢族，??? 年? 月? 日出生，湖南湘潭人，身份證地址：???????????? ，身份證號碼：???????????? 。

（二）直接經(jīng)濟損失

本次事故造成直接經(jīng)濟損傷約人民幣80萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了大量的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因
陳新根，違反操作規程，未關(guān)閉總電源和未采取相應安全措施情況下清理堵塞廢紙，被打包機切斷雙下肢是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因
1、YM-WX120全自動(dòng)廢紙打包機維修窗口封閉門(mén)采用門(mén)銷(xiāo)固定，無(wú)安全聯(lián)鎖等安全保護裝置。導致操作、檢維修人員身體可在打包機運行期間進(jìn)入到設備危險部位；

2、巨泓公司安全生產(chǎn)管理不到位。未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施設備上，設置明顯的安全生產(chǎn)警示標志。

（三）相關(guān)單位、個(gè)人履行職責情況
1、東莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生產(chǎn)管理不到位。未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施設備上，設置明顯的安全生產(chǎn)警示標志。該公司未履行好安全生產(chǎn)管理職責。

2、黃紹昌：東莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是該公司主要負責人，其按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條履行了下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；（七）及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。并制定了本單位的《安全生產(chǎn)管理檔案》、《安全操作規程》、《安全事故應急救援預案》、《安全生產(chǎn)宣傳教育制度及培訓計劃》、《生產(chǎn)安全隱患排查制度》、《安全生產(chǎn)專(zhuān)項資金投入預算》、《安全生產(chǎn)責任制》，在事故發(fā)生后及如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。綜上，黃紹昌已履行本單位安全生產(chǎn)主要負責人的相關(guān)職責。

3、陳新根：安全意識淡薄，未嚴格執行安全操作規程，在未關(guān)閉總電源，且未采取相應安全措施情況下清理堵塞廢紙。

（四）事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定：東城街道“3·18”一般機械傷害事故是一起違規作業(yè)，安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的相關(guān)規定，建議對東城街道“3·18”一般機械傷害事故有關(guān)責任人及責任單位作出如下處理：

（一）事故責任認定
1、陳新根

陳新根，安全意識淡薄，違規作業(yè)未嚴格執行本公司的安全操作規程，對事故負有責任。

2、東莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生產(chǎn)管理不到位。未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施設備上，設置明顯的安全生產(chǎn)警示標志，對事故負有責任。

3、黃紹昌：東莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是該公司主要負責人，其按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定組織制定了安全生產(chǎn)管理檔案資料，履行了本單位安全生產(chǎn)工作職責，對此事故不負有責任。

（二）對相關(guān)責任人和責任單位的處理建議
1、陳新根，對事故負有直接責任，鑒于其已死亡，不再追究其責任。

2、東莞市巨泓彩色印刷有限公司，對本次事故負有責任，建議由安全監管部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）對其進(jìn)行行政處罰。

3、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施
該事故是由從業(yè)人員違規操作導致的，出現“三違”行為不能僅歸咎于從業(yè)人員安全意識薄弱，深層次的原因是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。安全生產(chǎn)管理存在漏洞，對從業(yè)人員教育培訓不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位、對從業(yè)人員違規操作行為未及時(shí)發(fā)現并制止等。事故相關(guān)單位、人員及安全監管部門(mén)應吸取事故教訓，防止類(lèi)似事故發(fā)生?，F提出以下整改措施：

（一）東莞市巨泓彩色印刷有限公司應深刻吸取“3?18”一般機械傷人事故教訓，認真分析事故原因，舉一反三，查漏補缺，全面落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任。建立健全本單位的安全生產(chǎn)規章制度；建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果的情況；加強對員工安全生產(chǎn)知識和安全操作規程的教育培訓，確保未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的員工不得上崗作業(yè)；健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施設備上，設置明顯的安全生產(chǎn)警示標志。全面提升管理人員的責任意識和從業(yè)人員的安全意識。

（二）東莞市巨泓彩色印刷有限公司主要負責人黃紹昌，應嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，加強作業(yè)人員的安全生產(chǎn)知識教育和培訓，提高生產(chǎn)安全事故防范能力，增強從業(yè)人員的風(fēng)險辨別意識和自我保護能力，防止各類(lèi)事故的發(fā)生。

??? （三）安全監管部門(mén)、社區要認真履行屬地監管職責，加強對基層安全監管，發(fā)揮基層作用，加強對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位巡查、檢查力度，進(jìn)一步消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止類(lèi)似事故發(fā)生；安全監管部門(mén)要加大宣傳力度，在公眾號、網(wǎng)絡(luò )等新聞媒體上宣傳安全生產(chǎn)知識，督促企業(yè)加大從業(yè)人員培訓力度，提高從業(yè)人員安全意識，杜絕違章冒險作業(yè)，防范再次發(fā)生類(lèi)似事故。

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