2016年11月28日20時(shí)10分左右，東莞市望牛墩鎮官橋涌村的東莞市東望新型建材有限公司灰砂磚車(chē)間發(fā)生一起作業(yè)人員被翻轉臺處刮刀切倒導致一人死亡的安全生產(chǎn)事故。為查清事故原因，認真吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規要求，經(jīng)東莞市人民政府批準，于2016年11月30日成立了望牛墩鎮“11.28”事故調查組（下稱(chēng)：事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。事故調查組由望牛墩鎮黨委委員周志成任組長(cháng)，安監分局、公安分局、鎮監察室、鎮總工會(huì )等單位派出工作人員共同參與調查，并邀請東莞市第一市區人民檢察院派人員參加事故調查工作。

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察和調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并對責任人、責任單位提出了處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況
（一）事故有關(guān)單位基本概況
名稱(chēng)：東莞市東望新型建材有限公司；

統一社會(huì )信用代碼：91441900752882261M；

類(lèi)型：有限責任公司；

住所：東莞市望牛墩鎮官橋涌村；

法定代表人：李進(jìn)升；

成立日期：2003年7月18日；

經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷(xiāo)：加氣混凝土砌塊、灰砂磚、煤渣磚。

（二）事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
1、事故傷亡情況

本起事故造成一人死亡。死者姓名：謝佳琪，性別：男，民族：漢，出生日期：1989年11月25日，身份證號碼：，戶(hù)籍地址：安徽省濉溪縣四輔鎮謝嶺村謝嶺莊94號。

2、直接經(jīng)濟損失

據估算，該起事故直接經(jīng)濟損失約130萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016年11月28日20時(shí)10分左右，東望新型建材有限公司灰砂磚車(chē)間內在進(jìn)行正常生產(chǎn)，謝佳琪（死者）作為車(chē)間班長(cháng)在車(chē)間內巡視，在生產(chǎn)流水線(xiàn)調至自動(dòng)狀態(tài)的情況下，違規進(jìn)入切割機操作臺，在翻轉臺處被運行的切刀切中頭部（左半邊），導致頭部受傷致死。

（二）應急救援情況
在附近工作的工人發(fā)現有人倒地后立即停止了翻轉臺運轉，將謝佳琪抬離機器，對其進(jìn)行急救，同時(shí)撥打120急救電話(huà)通知醫院。120急救人員趕到后對謝佳琪進(jìn)行了檢查，發(fā)現其因傷勢過(guò)重已經(jīng)死亡。接報事故發(fā)生后，鎮委鎮政府領(lǐng)導高度重視，立即責成鎮安監分局，鎮公安分局等相關(guān)單位組織人員趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行應急處置。鎮公安分局在事故現場(chǎng)維護秩序；鎮安監分局趕赴現場(chǎng)對事故原因展開(kāi)調查，并第一時(shí)間向東莞市安監局報告事故情況，同時(shí)向該企業(yè)開(kāi)具責令其暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)整頓的現場(chǎng)處理措施決定書(shū)。

（三）事故善后處理情況
經(jīng)東莞市東望新型建材有限公司和謝佳琪（死者）的家屬協(xié)商調解，雙方于2016年12月2日簽訂了人民調解協(xié)議書(shū)。截止事故調查報告完成時(shí)，死者的善后工作已妥善處理完畢。

三、事故原因及性質(zhì)
為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，依據四不放過(guò)原則，事故調查組進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)和取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了反復詳細勘查，收集掌握了第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因分析
1、謝佳琪（死者）違反東莞市東望新型建材有限公司班組主管安全職責和翻轉臺安全操作規程，在翻轉臺正在運轉時(shí)上前進(jìn)行檢查，進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)未按規定佩戴安全帽，導致自己被運行中的刮刀切中頭部致死，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2、東莞市東望新型建材有限公司未在有較大危險因素的生產(chǎn)設備（翻轉臺）上設置明顯的安全警示標志和防護欄，未能教育和督促謝佳琪嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未能監督謝佳琪按照使用規則佩戴、使用符合國家標準的勞動(dòng)防護用品（安全帽），是導致事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定：望牛墩鎮“11.28”事故是一起因員工違章作業(yè)，企業(yè)對員工安全生產(chǎn)教育和現場(chǎng)督促不到位所導致的一般生產(chǎn)安全事故。

四、事故的責任認定及處理建議
（一）責任認定
1、謝佳琪違反東莞市東望新型建材有限公司班組主管安全職責和翻轉臺安全操作規程，在翻轉臺正在運轉時(shí)上前進(jìn)行檢查，進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)時(shí)未按規定佩戴安全帽，未遵守本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，對本起事故的發(fā)生負有責任。

2、東莞市東望新型建材有限公司未在有較大危險因素的生產(chǎn)設備（翻轉臺）上設置明顯的安全警示標志和防護欄，未能教育和督促謝佳琪嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未能監督謝佳琪按照使用規則佩戴、使用符合國家標準的勞動(dòng)防護用品（安全帽），違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十一條和第四十二條的規定，對本起事故的發(fā)生負有責任。

（二）事故處理建議
1、謝佳琪違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其行政責任。

2、東莞市東望新型建材有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十一條和第四十二條的規定，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，由安全監管部門(mén)對東莞市東望新型建材有限公司處以人民幣貳拾萬(wàn)元整（￥200000.00元）罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施
本起事故暴露出事故單位對生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理和對員工安全生產(chǎn)培訓教育不到位，企業(yè)生產(chǎn)現場(chǎng)安全監管不到位，勞動(dòng)者安全生產(chǎn)意識淡薄，違反勞動(dòng)紀律的問(wèn)題。為吸取事故教訓，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故單位和從業(yè)人員必須從以下幾點(diǎn)進(jìn)行整改和反思。

1、東莞市東望新型建材有限公司要吸取事故教訓，履行《安全生產(chǎn)法》所規定的安全生產(chǎn)管理職責，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，完善本單位安全生產(chǎn)規章制度、作業(yè)標準和操作規程，加強員工的安全生產(chǎn)教育培訓，加強安全生產(chǎn)日常巡查和檢查工作力度，改善安全生產(chǎn)條件，發(fā)現安全隱患及時(shí)整改，防止事故發(fā)生。

2、企業(yè)從業(yè)人員必須掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，提高安全生產(chǎn)技能，提高警惕，避免傷害事故發(fā)生。

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