一、事故經(jīng)過(guò)

　　青溪水電廠(chǎng)1號機（36MW）進(jìn)行大修，1994年12月27日大修完工后處于備用。12月31日13時(shí)45分啟動(dòng)1號機時(shí)，因調速器問(wèn)題無(wú)法并網(wǎng)又停下，由自動(dòng)化班處理1號機上導軸承溫度表回路不正常問(wèn)題。自動(dòng)化班班長(cháng)詹×不辦理工作票只打電話(huà)給中控室張×值長(cháng)：“我要下風(fēng)洞檢查，如果開(kāi)機要先告訴我”，張答“你搞，沒(méi)有你的通知我不會(huì )開(kāi)機”（值長(cháng)接電話(huà)后未記錄，未通知副值長(cháng)和其他人）。詹×、李×等人就這樣在沒(méi)有任何安全保障的情況下揭開(kāi)人孔蓋板，下了風(fēng)洞，站在發(fā)電機轉子輪輻上作業(yè)；14時(shí)57分，副值長(cháng)藍×在調速器處詢(xún)問(wèn)副班長(cháng)陳×檢修情況并提議開(kāi)機試一試，陳不反對，藍未向值長(cháng)匯報，也沒(méi)有進(jìn)行啟動(dòng)前檢查，就在發(fā)電機層按了兩次啟動(dòng)按鈕，因切換開(kāi)關(guān)觸點(diǎn)有問(wèn)題，機組未能啟動(dòng)（死亡未遂事故）。但15時(shí)03分時(shí)，藍給值長(cháng)打電話(huà)要中控室給一個(gè)開(kāi)機指令，讓機組轉起來(lái)看看調速器還有沒(méi)有問(wèn)題；值長(cháng)忘了“電話(huà)”講的詹等人在風(fēng)洞內工作，就下令開(kāi)機，機組18s達到額定轉速125r/min；在轉子上作業(yè)的詹×僥幸逃出，頭部縫三針，臀部挫傷，右腳指一根骨折，李×則被撕碎，血肉橫散在擋風(fēng)板下面。這是一起嚴重瀆職和違章造成的惡性事故。

　　二、事故原因

　?。?）作業(yè)人員不辦理工作票進(jìn)入機內作業(yè)；揭開(kāi)蓋板入洞內作業(yè)，未做任何安全措施，嚴重違章作業(yè)。

　?。?）值長(cháng)接電話(huà)時(shí)沒(méi)有制止違章作業(yè)，沒(méi)采取拉開(kāi)發(fā)電機隔離開(kāi)關(guān)及其它防止汽輪機轉動(dòng)的安全措施；因未作記錄，未告訴副值長(cháng)和其他人風(fēng)洞內有人工作，又忘了“電話(huà)”下令開(kāi)機，嚴重失職、瀆職，造成慘禍。

　?。?）副值長(cháng)第一次按啟動(dòng)按鈕開(kāi)機時(shí)未向值長(cháng)匯報表示，沒(méi)有進(jìn)行啟動(dòng)前檢查，違章失職造成“未遂死亡事故”。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）不辦理工作票，不做任何安全措施進(jìn)入機內工作，嚴重違章。

　?。?）值長(cháng)沒(méi)有制止違章作業(yè)，未做任何安全措施，未通知他人，未作記錄，又忘了電話(huà)，失職、瀆職。

　?。?）副值長(cháng)第一次按啟動(dòng)按鈕未向任何人匯報，未進(jìn)行檢查，違章失職。

　?。?）沒(méi)有一點(diǎn)安全意識，生產(chǎn)指揮秩序混亂。

　　四、防范措施

　?。?）堅持兩票制度，嚴格執行《安規》關(guān)于轉動(dòng)機械檢修規定，要可靠地切斷電源，并掛有人工作禁止啟動(dòng)標志牌。

　?。?）執行“運、檢”規程有關(guān)規定，設監護人及啟動(dòng)前的檢查。

　?。?）進(jìn)行安全思想教育，提高安全素質(zhì)，增強自我保護能力。

　?。?）堅決杜絕習慣性違章作業(yè)和違章指揮。

　?。?）建立起正常的生產(chǎn)管理秩序，杜絕盲目指揮和操作。
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