事故類(lèi)別：機械傷害

　　發(fā)生時(shí)間：2005年8月1日

　　發(fā)生地點(diǎn)：××水電站

　　傷亡情況：死亡14人，傷4人

　　嚴重級別：特大傷亡事故

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　　2005年7月27日，××施工局在設備例行檢查中發(fā)現位于3號壩段341.5M高程平臺上施工的DMQ540/30型門(mén)座式起重機的變幅鋼絲繩損壞，隨后主管機電的副局長(cháng)彭某某負責組織維修。經(jīng)過(guò)幾天準備，8月1日上午8時(shí)，彭某某和門(mén)機班班長(cháng)譚某某，按計劃安排將門(mén)機起重臂平放在341.5M高程平臺上，開(kāi)始更換門(mén)機變幅鋼絲繩。10時(shí)，工地停電，檢修工作暫停。12時(shí)來(lái)電后，檢修工作繼續，13時(shí)30分發(fā)現在門(mén)機起重臂平放狀態(tài)下，更換的變幅鋼絲繩長(cháng)度不能達到更換的需要。為此，彭某某、譚某某二人擅自決定改變原檢修方案，將平放狀態(tài)下的門(mén)機起重臂升起斜靠在2號段壩邊緣頂端，以縮短所需變幅鋼絲繩的長(cháng)度。這時(shí)另一副局長(cháng)、施工局書(shū)記、安全員等人認為此方案不妥，表示不同意，但彭某某、譚某某二人堅持己見(jiàn)。14時(shí)，譚某某指揮將原平放在3號壩段341.5M高程平臺的門(mén)機起重臂升起，左旋90°轉向，將門(mén)機起重臂擱置在距門(mén)機支腿5.5M處的355米高程2號壩段邊緣頂端，并開(kāi)始把前期已穿好的8道變幅鋼絲繩逐道回撒，因變幅鋼絲繩在起重臂頂端滑輪處發(fā)生跳槽，15時(shí)左右，譚某某便爬上起重臂去處理故障，當爬到接近起重臂頂端滑輪處時(shí)，門(mén)機整機向后傾倒，從3號壩段341.5M高程平臺翻墜下10米的4號壩段331.8M高程平臺，造成參加檢修門(mén)機人員14人死亡、4人負傷、門(mén)機報廢的特大安全事故。

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　　1、直接原因

　?。?）設備不安全狀態(tài)。

　　門(mén)機起重臂（長(cháng)37.5M）由原平放在3號壩段平臺上改變?yōu)樘嵘笨繑R在距支腿5.5M、高7.3M處的2號壩段頂端，使門(mén)機起重臂形成了以擱置處為支點(diǎn)的杠桿，起重臂由原平放向下自重（22t）的“穩定力”轉變?yōu)樯锨说摹皟A翻力”（23.8t），根本改變了配重（38t）與起重臂之間的門(mén)機整體平衡性，導致門(mén)機整機以支腿為支點(diǎn)的“傾翻力距”超過(guò)“穩定力距”，使整個(gè)門(mén)機處于失穩狀態(tài)。

　　當譚某某爬到起重臂頂端滑輪處，進(jìn)一步加大了門(mén)機的“傾翻力距”，使已經(jīng)處于失穩狀態(tài)的門(mén)機開(kāi)始傾翻。

　?。?）門(mén)機檢修組織者忽視安全，擅自改變方案，違章指揮。

　　2、間接原因

　?。?）盲目改變檢修方案，忽視門(mén)機整體平衡性和安全技術(shù)措施，致使改變后檢修方案存在嚴重缺陷。

　?。?）安全培訓教育不夠。個(gè)別項目負責人安全素質(zhì)低下，缺乏基本安全知識而不聽(tīng)勸止，冒險蠻干，其他領(lǐng)導管理人員不能給予有效制止。

　?。?）安全管理工作落實(shí)不到位。施工單位盡管建立了較為完善的安全管理規章制度，但實(shí)際實(shí)施過(guò)程中特別是一些小型項目落實(shí)不到位，存在薄弱環(huán)節。

　?。垲A防措施］

　　1、嚴格按照國家《特種設備安全監察條例》的要求，加強對起重設備的運行維修安全管理和監督檢查，健全特種設備管理制度和安全檢測、檢驗和登記工作，在施工生產(chǎn)中嚴格實(shí)施。

　　2、加強起重等特種設備重大危險源的辯識，評估和制定相應監控措施。對安裝、維修等工序嚴格落實(shí)工作程序、施工方案、安全措施和監督檢查。

　　3、加強項目安全生產(chǎn)管理力度，特別是小型項目安全生產(chǎn)管理和監督組織體系的建設，加強安全生產(chǎn)技術(shù)管理規章制度的落實(shí)。對危險性較大的施工作業(yè)必須編制專(zhuān)項安全技術(shù)措施，履行審核批準程序。

　　4、加強起重等特種設備的領(lǐng)導、管理和作業(yè)人員的安全教育培訓，提高員工安全意識、安全技術(shù)和管理、操作技能。

　　5、加強特種設備安全監管工作，組織開(kāi)展對起重等特種設備的安全專(zhuān)項大檢查，重點(diǎn)查管理規章制度和存在隱患，及時(shí)發(fā)現及時(shí)整改。
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