【簡(jiǎn)述】2006年3月9日，某發(fā)電公司在一期輸煤系統A斗輪機檢修過(guò)程中，檢修隊伍隨意更換檢修班組成員、設備傳動(dòng)試驗不押工作票、傳動(dòng)過(guò)程中再次處理設備，仍不履行重新許可手續；運行人員設備啟動(dòng)不認真檢查等一系列違反“兩票”管理制度的行為，造成一名檢修工作人員死亡。

　　【事故經(jīng)過(guò)】該公司一期輸煤系統的運行工作由甲項目部承擔，一期輸煤系統維護的工作由乙項目部承擔。

　　2006年3月6日，乙項目部工作負責人侯某某辦理了熱力機械第一種工作票，票號為SM1R10603020；工作內容為：A斗輪機斗輪軸承更換（一、二期輸煤）；計劃時(shí)間為：2006年3月6日12時(shí)00分開(kāi)始至2006年3月9日 17時(shí)30分結束。在采取了A斗輪機停電等安全措施后，工作許可人許可自2006年3月6日12時(shí)05分開(kāi)始工作。

　　3月9日上午10時(shí)35分，侯某某口頭通知甲項目部運行班長(cháng)閆某“A斗輪機試轉”。10時(shí)50分，閆某口頭通知斗輪機司機王某，A斗輪機送電試運行。10時(shí)55分，在A(yíng)斗輪機的檢修安全措施拆除后，司機王某點(diǎn)動(dòng)試轉；11時(shí)30分，閆某通知王某起動(dòng)A斗輪機空轉。11時(shí)55分閆兵通知另一斗輪機司機崇某某吃午飯，然后接王某操作A斗輪機，崇某某12時(shí)30分左右接王某，王某在交接班時(shí)交待崇某某“斗輪機要一直試轉”。

　　12時(shí)38分,乙項目部侯某某領(lǐng)賀某（死者，非本工作班成員）到A斗輪機檢查螺栓緊固情況。二人到A斗輪機后從左側登上斗輪機懸臂，打手勢示意崇某某停止A斗輪，未向其作任何交待。司機崇某某將A斗輪機停止運轉。此時(shí)侯、賀二人進(jìn)入該斗輪機的斗輪中緊固螺栓。

　　13時(shí)左右，崇某某想到接班時(shí)王某曾交待斗輪機要一直試轉，欲重新起動(dòng)斗輪機，便走出駕駛室，站在斗輪機過(guò)道處（離斗輪約15米左右）看是否有人，當看到斗輪機附近沒(méi)有人時(shí)，回到駕駛室，先按了起動(dòng)警鈴（約10秒左右），隨后便起動(dòng)A斗輪。這時(shí)突然發(fā)現一個(gè)人從斗輪上跳下來(lái)，便立即停止斗輪機，此時(shí)賀某已經(jīng)被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上。賀某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　【事故原因】

　　1、乙項目部違反中國大唐集團公司及該發(fā)電公司“兩票”管理規定，在工作過(guò)程中隨意更換工作班成員，檢修設備傳動(dòng)不押工作票，已經(jīng)傳動(dòng)的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續，靠手勢聯(lián)系停電?，F場(chǎng)管理混亂，隨意性大。檢修人員在無(wú)任何安全措施的情況下作業(yè)，是造成事故的直接原因。

　　2、甲項目部違反集團公司“兩票”管理規定，檢修設備傳動(dòng)不押工作票，檢修人員要求停電的設備，再次運行前檢查不認真，雖然按了警告鈴，但沒(méi)有時(shí)間間隔，沒(méi)有起到警示作用，是造成事故的間接原因。

　　3、發(fā)電公司作為業(yè)主，對外委單位的監督管理不力，導致現場(chǎng)有章不循，違章作業(yè)現象嚴重，管理混亂。

　　【防范措施】

　　1、各單位安全第一責任者要結合事故教訓，親自組織研究本單位“兩票”使用及管理存在的問(wèn)題；按集團公司的規定完善本單位“兩票”使用和管理實(shí)施細則，落實(shí)凡是現場(chǎng)作業(yè)必須開(kāi)票的規定；監督和落實(shí)各部門(mén)安全責任；生產(chǎn)副職要組織運行和檢修管理部門(mén)，認真落實(shí)凡是作業(yè)必須開(kāi)票的規定；組織做好危險點(diǎn)分析；嚴格兩票的執行程序；做好動(dòng)態(tài)檢查工作；安全監督部門(mén)要切實(shí)落實(shí)監督責任，對兩票執行存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行通報和考核，并向安全第一責任者匯報。

　　2、各單位要結合春季安全檢查，認真檢查本企業(yè)“兩票”管理、執行各環(huán)節存在的問(wèn)題，立即組織進(jìn)行整改。各企業(yè)必須嚴格執行集團公司“兩票”管理相關(guān)規定，檢修設備試運必須押票，并填寫(xiě)工作票相關(guān)記錄；試運設備再次轉入運行，也必須履行許可手續，做好相應的安全措施，并填寫(xiě)工作票相關(guān)記錄，做好安全措施，方可允許檢修人員開(kāi)工。

　　3、工作過(guò)程中，嚴禁隨意更換工作人員。檢修主管部門(mén)、點(diǎn)檢員、安全監督人員要切實(shí)加強“兩票”使用過(guò)程的動(dòng)態(tài)檢查，確保工作人員嚴格“兩票”的使用和執行。

　　4、各單位必須加強對外委單位的監督管理，尤其是加強對電力建設單位從事生產(chǎn)工作隊伍“兩票”使用就管理的培訓工作，切實(shí)履行業(yè)主的職責，確保各項規章制度嚴肅執行，杜絕“以包代管”。

　　5、各單位要完善相關(guān)規程，凡是啟動(dòng)前需按警示鈴的設備，如起重機、輸煤皮帶、斗輪機等，明確兩次警示，每次鈴聲不小短于10秒鐘,兩次警鈴間隔30秒，最后一次鈴聲停止10秒后方可啟動(dòng)設備。
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