2013年12月9日12時(shí)15分左右，石家莊鋼鐵有限責任公司動(dòng)力廠(chǎng)煤氣工段，在對鑄鐵機南側天然氣與轉爐煤氣管道轉換閥組進(jìn)行翻盲板作業(yè)過(guò)程中造成2人煤氣中毒，其中1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，石家莊市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，12月11日，石家莊市政府成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)人員參加的“石家莊鋼鐵有限責任公司‘12·9’煤氣中毒事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請市人民檢察院派員參加，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與，對事故展開(kāi)全面調查。
　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　石家莊鋼鐵有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)石鋼公司）。成立于1997年，《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》注冊號130000400001942，《安全生產(chǎn)許可證》編號（冀）WH安許證字〔2011〕000062，公司類(lèi)型有限責任公司（臺港澳與境內合資），住所石家莊市和平東路363號，法定代表人王立平。注冊資本人民幣200000.0萬(wàn)元，下設6個(gè)生產(chǎn)分廠(chǎng)、22個(gè)部室，員工4300人，經(jīng)營(yíng)范圍：生鐵及高爐水渣的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及進(jìn)出口；鋼、鋼材及鋼副產(chǎn)品、鋼渣及制品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及進(jìn)出口；鋼材深加工；鐵礦砂產(chǎn)品的進(jìn)出口及國內銷(xiāo)售；冶金用原材料的進(jìn)出口及批發(fā)、零售等；壓縮氧氣、液氧、壓縮氮氣、液氮、壓縮氬氣、液氬的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，具有年產(chǎn)鋼260萬(wàn)噸、鋼材260萬(wàn)噸生產(chǎn)能力，2012年銷(xiāo)售收入68.14億元。公司安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年7月29日。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　事發(fā)地點(diǎn)位于石家莊鋼鐵有限責任公司動(dòng)力廠(chǎng)鑄鐵機南側轉換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高4.35m，西側有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺，平臺東西長(cháng)7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動(dòng)蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側各有1根向上伸出的放散管。
　　2013年12月9日，石鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)煤氣工段進(jìn)行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對閥門(mén)、放散管和氮氣吹掃裝置進(jìn)行檢查確認。12時(shí)12分左右，煤氣工段段長(cháng)趙立宏用對講機與煤氣調度卜秀來(lái)聯(lián)系，讓其確認023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜秀來(lái)確認兩閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)后用對講機告知趙立宏。12時(shí)15分左右，趙立宏用對講機通知于文濤安排人到轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)轉換閥組）檢查確認024#盲板閥閥門(mén)開(kāi)關(guān)位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時(shí)20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉換閥組操作平臺經(jīng)過(guò)時(shí)，看到本工段皮卡車(chē)停在平臺下東側，在下面看不到平臺上的人，趙立宏就上到平臺，看到康茂在轉換閥組北側斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來(lái)。么紅乾聽(tīng)到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺，看見(jiàn)康茂跪在平臺上，上身向后仰靠在北側煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側，身體蜷縮在平臺上。
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　　事故發(fā)生后，么紅乾先把盲板閥進(jìn)一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發(fā)現沒(méi)有呼吸，隨將于文濤抬至平臺北側放平，對其做人工呼吸搶救。與此同時(shí)趙立宏用對講機呼叫煤氣調度、聯(lián)系144煤氣急救人員到現場(chǎng)急救，通知防護站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現場(chǎng)，并撥打了120。廠(chǎng)內救護人員到達后，給康茂進(jìn)行了輸氧，么紅乾用自動(dòng)肺對于文濤進(jìn)行了搶救。120車(chē)到來(lái)前康茂經(jīng)搶救已有了意識， 120救護車(chē)和搶救人員趕到現場(chǎng)后繼續搶救，并將2人送往友愛(ài)醫院，康茂中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險，于文濤中毒較重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　三、事故原因和性質(zhì)
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　　于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過(guò)程中，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開(kāi)啟就直接將盲板閥打開(kāi)，導致管內天然氣與轉爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1．員工違反安全管理規定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉至盲路位置作業(yè)過(guò)程中，未辦理煤氣危險作業(yè)申請票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規程》第43條之規定。作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有煤氣防護站人員實(shí)施監護，違反了《工業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）10.2.6規定。
　　2．作業(yè)現場(chǎng)安全條件不符合要求。轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺未設置風(fēng)向標、警戒線(xiàn)。
　　3．作業(yè)方案不嚴密，培訓教育不到位。石鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無(wú)具體的作業(yè)時(shí)間、作業(yè)地點(diǎn)和結束時(shí)間，未召開(kāi)方案論證會(huì )，未組織員工進(jìn)行專(zhuān)項培訓，只下發(fā)到崗位要求員工自主學(xué)習，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險作業(yè)。
　　4．石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠(chǎng)落實(shí)安全管理制度及操作規程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險作業(yè)項目管理混亂，“三違”現象嚴重。動(dòng)力廠(chǎng)提供的《天然氣系統檢修停煤氣吹掃操作票》中的時(shí)間、負責人、操作人等均未按要求填寫(xiě)，未嚴格落實(shí)操作票管理制度。