2010年1月4日10時(shí)50分，位于邯鄲武安市西南約45公里山區的河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司發(fā)生重大煤氣中毒事故，造成21人死亡、9人受傷，直接經(jīng)濟損失980萬(wàn)元。1月5日9時(shí)，河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司以“7人死亡、9人受傷”上報，瞞報死亡人數。
　　一、事故單位概況
　?。ㄒ唬┖颖逼贞?yáng)鋼鐵有限公司。
　　河北普陽(yáng)鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)普陽(yáng)公司），始建于1992年10月，在邯鄲市工商局注冊，由武安市喜鵬冶金物資有限公司和龍翔集團（香港）有限公司出資成立，為中港合資企業(yè)，地址在武安市陽(yáng)邑鎮，法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理郭恩元。公司總資產(chǎn)85億元，員工9000余人，下設煉鐵廠(chǎng)、煉鋼廠(chǎng)、寬厚板廠(chǎng)、帶鋼廠(chǎng)、焊管廠(chǎng)、高速線(xiàn)材廠(chǎng)、熱軋卷板廠(chǎng)等14個(gè)分廠(chǎng)，年設計能力為煉鐵600萬(wàn)噸、煉鋼600萬(wàn)噸、鋼材600萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品有寬厚板、熱軋卷板、中寬帶鋼、高速線(xiàn)材和焊管等。2006年以來(lái)，年銷(xiāo)售額超過(guò)百億元，年利稅6億多元，為中國500強、河北省100強企業(yè)。
　?。ǘ┙K南京三葉電力工程有限公司。
　　江蘇南京三葉公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同慶，注冊資金300萬(wàn)元，因2003年至2006年沒(méi)有年審，2008年10月被南京市工商局吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照。2007年6月，成立南京三葉安裝工程有限公司，法定代表人丁同慶之妻蔡明秀（丁同慶妻子），注冊資金300萬(wàn)，后變更為南京三葉電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三葉公司），法定代表人丁同慶。三葉公司具有安全生產(chǎn)許可證和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)。普陽(yáng)公司2號轉爐煤氣管道安裝工程項目負責人劉建林，系三葉公司工程技術(shù)人員，具有建造師（項目經(jīng)理）資格。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
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　　發(fā)生事故的普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠(chǎng)有2座120噸轉爐，其中1號轉爐及配套的1號、2號風(fēng)機系統于2009年6月份正式投入使用，2號轉爐正在砌爐，3號風(fēng)機系統正處于安裝調試階段。3號風(fēng)機管道由三葉公司負責施工、安裝。
　　2009年12月23日，三葉公司為工程結算向普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠(chǎng)提出割除3號風(fēng)機與2號風(fēng)機煤氣入柜總管間的盲板，將3號風(fēng)機煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時(shí)至13時(shí)，為完成煉鋼車(chē)間1號天車(chē)鋼絲繩更換和割除盲板作業(yè)，1號轉爐停產(chǎn)。8時(shí)30分左右，南坪煉鋼分廠(chǎng)運轉工段長(cháng)王用生電話(huà)通知三葉公司現場(chǎng)負責人劉建華，在1號轉爐停產(chǎn)期間可以進(jìn)行盲板割除作業(yè)。約10時(shí)30分，在盲板切割出約500mm×500mm的方孔后，發(fā)生兩人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現場(chǎng)處置后，南坪煉鋼分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)武保成安排當班維修工封焊3號風(fēng)機入柜煤氣管道上的人孔，王用生安排當班風(fēng)機房操作工李康給3號風(fēng)機管道U型水封進(jìn)行注水，李康見(jiàn)溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門(mén)。1月3日13時(shí)左右1號轉爐重新開(kāi)爐生產(chǎn)。
　　1月4日上午，在1號轉爐生產(chǎn)的同時(shí)，2號轉爐進(jìn)行砌爐作業(yè)。約10時(shí)50分，爐內砌磚的田會(huì )平與在2號轉爐操作砌爐提升機的郭志杰通話(huà)，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機小平臺來(lái)取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機口突然暈倒，郭志杰與小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動(dòng)，郭志杰感到頭暈，同時(shí)意識到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開(kāi)”，并邊跑邊用對講機報告調度。煉鋼分廠(chǎng)當班調度王彥兵從對講機里聽(tīng)到后，通知普陽(yáng)公司副總經(jīng)理石金根并立即組織救援。此時(shí)，副總經(jīng)理張連所向郭恩元報告南坪鋼廠(chǎng)發(fā)生了事故，郭恩元在其辦公室電話(huà)指揮總經(jīng)理助理石躍強等人，從各分廠(chǎng)向事故現場(chǎng)調集防毒面具組織自救。
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　　2010年1月4日10時(shí)50分許，王彥兵從對講機里聽(tīng)到郭志杰報告有人煤氣中毒后，立即從1號轉爐主控室趕到9.6米平臺，并組織當班爐前班長(cháng)張文斌和顧紅軍、郭永勝、馬志良、孟富成等5人趕到18米平臺救人，因6人均未佩戴防護器材，趕到18米平臺后，王彥兵、張文斌、馬志良、孟富成先后暈倒，后被人救下。普陽(yáng)公司副總經(jīng)理兼南坪煉鋼分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)石金根接到報告后，立即趕到事故現場(chǎng)組織營(yíng)救，并派人從1號轉爐搬來(lái)軸流風(fēng)機吹散2號轉爐煤氣，同時(shí)通知在現場(chǎng)救援的王用生檢查轉爐煤氣管道。王用生帶人到風(fēng)機房后，發(fā)現3號風(fēng)機管道U型水封上水閥被凍住，水封逆止閥無(wú)水，立即讓當班風(fēng)機房操作工申彥波檢查管道上其他各閥門(mén)狀態(tài)，同時(shí)組織人員烘烤U型水封上水閥門(mén)。申彥波跑到風(fēng)機房北側發(fā)現3號風(fēng)機電動(dòng)插板閥處于開(kāi)啟狀態(tài)，且閥門(mén)控制箱無(wú)電，申彥波馬上找電工送電后將電動(dòng)插板閥關(guān)閉。U型水封上水閥烤開(kāi)后，王用生又組織人員將U型水封注滿(mǎn)水至溢流。11時(shí)33分，煤氣停止泄漏。
　　石躍強指揮南坪鋼廠(chǎng)安環(huán)科長(cháng)裴慶峰和普陽(yáng)公司車(chē)隊副隊長(cháng)馬叢良調度車(chē)輛救人，并組織現場(chǎng)的車(chē)輛往醫院運送中毒人員，約14時(shí)搶險結束，30名煤氣中毒人員分別送至武安市醫院、武安仁慈醫院和涉縣第一醫院。送至武安市醫院12名中毒人員，其中6名住院治療，1名經(jīng)搶救無(wú)效死亡，被送到醫院太平間，5人已死亡，未入醫院，隨即被轉移。送至武安仁慈醫院16名中毒人員，其中3名經(jīng)檢查后送重癥監護室治療，6名經(jīng)檢查確認死亡后送到醫院太平間，7名已死亡被轉移。送至涉縣第一醫院2名中毒人員，2人送到醫院時(shí)已死亡。
　　三、事故瞞報過(guò)程
　　1月4日16時(shí)，事故救援結束后，郭恩元因身體原因和害怕被追究責任離開(kāi)了公司，之后在武安市與普陽(yáng)公司主管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理張富貴見(jiàn)面，指示張富貴與石躍強、張連所、石文彥三位副總抓緊全權處理事故，5日7時(shí)5分，乘T5680次列車(chē)赴北京，12時(shí)50分到北京海淀區世紀城翠疊園小區2號樓5單元11F自己家中。
　　中毒人員送往武安兩家醫院時(shí)，醫院太平間存尸柜大部分被占用，不能滿(mǎn)足存尸要求，石躍強擔心尸體集中在武安市兩家醫院不利于善后處理，便指派武保成組織人員，將尸體分散轉移至磁縣、永年縣、沙河市等醫院或殯儀館存放。運送中毒人員和轉移尸體工作由多人指揮，大部分由運送人員自行聯(lián)系存尸點(diǎn)，少數尸體多次轉移，當時(shí)在現場(chǎng)施工的六家單位人員相互不熟悉，傷亡人員未能及時(shí)統計。為了準確核實(shí)死亡人數，石躍強安排武保成帶人到各尸體存放點(diǎn)逐一統計死亡人數。武保成邊統計邊向石躍強、張富貴匯報結果，于5日5時(shí)左右統計完畢，確定21人死亡、9人受傷。7時(shí)左右武保成返回公司，向正在開(kāi)會(huì )的副總經(jīng)理張富貴、石文彥、張連所、石躍強等人當面匯報統計結果，張富貴當即叮囑武保成對外就講“事故造成7死9傷”。
　　張富貴召集三位副總經(jīng)理先后召開(kāi)了三次會(huì )議決定瞞報事故人數。4日24時(shí)，召開(kāi)第一次會(huì )議，在掌握死亡人數超過(guò)10人的情況下，為逃避責任、減少處罰，決定上報死亡7人，受傷9人。5日6時(shí)，召開(kāi)第二次會(huì )議，在已經(jīng)知道死亡21人傷9人的情況下，仍決定按死亡7人受傷9人上報。5日8時(shí)40分，召開(kāi)第三次會(huì )議，普陽(yáng)公司中層以上干部參加，通報了7人死亡9人受傷的情況，對外統一口徑，隱瞞事實(shí)真相。5日9時(shí)將“死亡7人、傷9人”的情況上報武安市安全監管局。
　　事故調查組通過(guò)審計普陽(yáng)公司財務(wù)帳目、約見(jiàn)舉報人和審問(wèn)在押犯罪嫌疑人，確認普陽(yáng)公司2009年至2010年1月3日期間共發(fā)生4起事故，死亡6人，全部瞞報。
　　事故調查組對政府工作人員是否參與瞞報進(jìn)行了調查。通過(guò)詢(xún)問(wèn)郭恩元，審問(wèn)在押犯罪嫌疑人，提取相關(guān)人員2000多條通訊記錄，并對1月4日10時(shí)50分事故發(fā)生后，到5日9時(shí)企業(yè)報出7死9傷事故瞞報形成事實(shí)的22個(gè)小時(shí)里，以1小時(shí)為時(shí)間段，對每個(gè)人的活動(dòng)情況相互對證印證，沒(méi)有發(fā)現政府工作人員參與事故瞞報，但武安市政府及有關(guān)部門(mén)、陽(yáng)邑鎮政府對企業(yè)瞞報事故失察。
　　四、事故報告過(guò)程
　　1月4日20時(shí)12分，省安全監管局接到普陽(yáng)公司發(fā)生多人煤氣中毒事故的群眾舉報后，立即要求邯鄲市安全監管局核查并及時(shí)上報結果，并安排省安全監管局相關(guān)處室跟蹤督辦。
　　23時(shí)31分，邯鄲市安全監管局向省安全監管局報告，三葉公司在承建普陽(yáng)公司2號轉爐煤氣管道施工過(guò)程中發(fā)生煤氣泄漏事故，造成10余人中毒。
　　5日8時(shí)許，省政府值班室接到群眾電話(huà)舉報普陽(yáng)公司發(fā)生多人中毒事故，要求省安全監管局核查并上報。省安全監管局繼續催促邯鄲市安全監管局上報核查結果。
　　5日9時(shí)，邯鄲市安全監管局接到死亡7人、傷9人的報告，并向省安全監管局報告了情況。同日，邯鄲市成立了事故調查組，武安市公安局對事故立案偵察，及時(shí)控制了企業(yè)相關(guān)人員。
　　5日下午，接到國家安監總局“信訪(fǎng)事項交辦單”，省安全監管局高度重視，1月6日下發(fā)了《關(guān)于及時(shí)上報河北普陽(yáng)鋼鐵公司“1·4”煤氣泄漏事故調查處理情況的函》，并派出核查小組趕赴武安市。核查小組對邯鄲市事故調查組提出要求：立即在普陽(yáng)公司辦公樓、南坪鋼廠(chǎng)煉鋼車(chē)間等地明顯處張貼事故通告，并公布兩部事故舉報電話(huà)；在武安市電視臺新聞時(shí)段播放“1·4”煤氣中毒事故通告，公布事故傷亡人數；對相關(guān)檔案資料及時(shí)封存；傷亡人數未核查清楚前，尸體不能火化。
　　1月5日9時(shí)，普陽(yáng)公司報出“7死9傷”的事故情況，至1月8日9時(shí)，邯鄲市、武安市政府通過(guò)72個(gè)小時(shí)的工作，核實(shí)了事故造成21人死亡、9人受傷。邯鄲市將核實(shí)的事故傷亡情況上報了省委、省政府，邯鄲市安全監管局上報了省安全監管局。
　　五、事故煤氣來(lái)源分析
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　　1月4日7時(shí)57分，2號風(fēng)機回收完1號轉爐最后一爐煤氣后，三通閥一直處于放散位，故斷定泄漏的煤氣不是直接來(lái)自1號轉爐，而是轉爐煤氣柜內的煤氣。
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　　由于3號風(fēng)機煤氣管道U型水封排水閥門(mén)封閉不嚴，從1月3日13時(shí)注水完畢至1月4日10時(shí)20分左右，經(jīng)過(guò)約21小時(shí)的持續漏水，U型水封內水位下降，水位差小于27.5厘米（煤氣柜柜內壓力為2.75KPa），失去阻斷煤氣的作用，煤氣柜內煤氣通過(guò)盲板上新切割500毫米×500毫米的方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動(dòng)蝶閥、電動(dòng)插板閥充滿(mǎn)2號轉爐煤氣回收管道，約10時(shí)50分，煤氣從3號風(fēng)機入口人孔、2號轉爐一文溢流水封和斜煙道口等多個(gè)部位逸出。
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　　1月4日9時(shí)55分，轉爐煤氣柜關(guān)閉外供管道閥門(mén)，沒(méi)有用戶(hù)用氣，煤氣柜柜容減少量即為煤氣泄漏量。從轉爐煤氣柜柜容歷史數據分析得出，從1月4日10時(shí)20分至11時(shí)33分，煤氣減少量為10569米3，經(jīng)計算從2號轉爐煙道至煤氣柜入口U型水封，所有煤氣管道及設備總容積約為2000米3，故泄漏到大氣中的煤氣量約8569米3，分別從3號風(fēng)機入口人孔、一文溢流水封處（43米平臺）、重力脫水器等多個(gè)設備未關(guān)嚴人孔和2號轉爐斜煙道逸出。
　　六、事故原因和性質(zhì)
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　　在2號轉爐煤氣回收系統不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未按圖紙施工，存在設備隱患，U型水封排水閥門(mén)封閉不嚴水封失效，且沒(méi)有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施，導致此次事故的發(fā)生。