事故經(jīng)過(guò)：
??????? 2009年12月6目4時(shí)28分，新鋼公司焦化廠(chǎng)2#干熄焦主控胡某發(fā)現2#干熄焦的旋轉密封閥有故障，向班長(cháng)何某匯報，何某派胡某通知巡檢工段某某、易某某去處理，同時(shí)通知焦爐當班工長(cháng)吳某某帶人去協(xié)助巡檢。因系統內可燃氣體濃度較高，胡某要易某某先去打開(kāi)氮氣閥稀釋系統內的可燃氣體濃度。段某某很快到達2#干熄焦旋轉密封閥平臺附近的副省煤器處等待吳某某等人。段某某等了約半小時(shí)后聽(tīng)到2#干熄焦旋轉密封閥平臺方向有聲響，就走近該處，看到吳某某、劉某某、聶某某站在已打開(kāi)的2#干熄焦旋轉密封閥人孔旁。吳某某看到段某某后就要他找個(gè)鉤子處理旋轉密封閥里面的異物，段某某則說(shuō)在他未返回之前不能進(jìn)行作業(yè)，并提醒此處危險要他們離開(kāi)，自己則找鉤子去了。當他找來(lái)鉤子時(shí)發(fā)現他們三人都不見(jiàn)了，經(jīng)尋找看到他們三人均倒在人孔內，就連忙往外拉人，但他感到呼吸困難手腳無(wú)力，就立即離開(kāi)現場(chǎng)，同時(shí)用對講機向主控室呼救。胡某某、何某某、易某某、鄒某某、胡某等人聽(tīng)到呼叫后就從不同崗位迅速趕到現場(chǎng)進(jìn)行搶救。何某還同時(shí)通知了調度室、120、公司消防隊等單位。在施救過(guò)程中胡某不聽(tīng)他人勸阻且未佩戴防護器具而中毒倒在人孔內，何某某、易某某等人佩戴好空氣呼吸器后與趕來(lái)的消防人員將中毒人員救出并送到醫院搶救。
??????? 焦化廠(chǎng)調度在事故發(fā)生后立即通知車(chē)間領(lǐng)導、廠(chǎng)領(lǐng)導及公司總調度。廠(chǎng)領(lǐng)導接到報告后立即啟動(dòng)應急預案，各相關(guān)部門(mén)負責人及時(shí)到達現場(chǎng)關(guān)閉旋轉密封閥的平板閥門(mén)并清點(diǎn)人員。公司總調度接到報告后，迅速通知煤氣防護站進(jìn)行救援，同時(shí)通知公司有關(guān)領(lǐng)導，生產(chǎn)處、安環(huán)處、武保處、醫院等單位。公司董事長(cháng)熊小星、總經(jīng)理王洪等在家的領(lǐng)導及各相關(guān)處室的負責人分別到達現場(chǎng)及醫院，開(kāi)展事故的救援指揮和中毒人員的醫治工作。因吳某某、劉某某、聶某某、胡某中毒較重，經(jīng)醫院全力搶救無(wú)效于11月6日7時(shí)45分死亡。
??????? 事故原因及性質(zhì)：
??????? 1、吳某某、劉某某、聶某某三人違反焦化廠(chǎng)崗位作業(yè)指導書(shū)中的《干熄焦巡檢工崗位作業(yè)指導書(shū)》第3.2、3.6條的規定，在巡檢工還未關(guān)閉平板閥門(mén)的情況下打開(kāi)2#干熄焦旋轉密封閥人孔進(jìn)行故障處理，導致有毒有害氣體(氣體主要成份為一氧化碳、二氧化碳、氮氣等)從打開(kāi)的人孔處冒出，造成中毒事故。
??????? 2、段某某在發(fā)現2#干熄焦旋轉密封閥人孔打開(kāi)后未及時(shí)確認平板閥門(mén)是否關(guān)閉而離開(kāi)現場(chǎng)找工具，也沒(méi)有采取有效措施使吳某某等人離開(kāi)危險場(chǎng)所;易某某在發(fā)生事故到達現場(chǎng)后也未及時(shí)關(guān)閉平板閥門(mén)。巡檢工段某某、易某某作為處理故障的主要人員，未切實(shí)履行工作職責。
??????? 3、安全管理不嚴，安全生產(chǎn)反“三違”工作督促不力，作業(yè)現場(chǎng)存在違章現象。
??????? 4、在事故發(fā)生后現場(chǎng)有關(guān)人員未采取正確有效的方法組織救援，少數員工安全操作意識不強，在未佩戴空氣呼吸器的情況下冒然進(jìn)入危險區域，導致事故擴大。
??????? 預防措施：
??????? 1、焦化廠(chǎng)要切實(shí)加強員工的安全意識教育，組織所有員工培訓學(xué)習，切實(shí)落實(shí)各項安全防范措施。
??????? 2、焦化廠(chǎng)必須不斷提高全體員工的安全意識，強化作業(yè)現場(chǎng)的安全管理工作和員工遵章守紀的自覺(jué)性，增強現場(chǎng)反違章力度，杜絕違章作業(yè)。
??????? 3、焦化廠(chǎng)要重點(diǎn)強化應急預案的培訓和演練，提高員工的應急處置能力。
??????? 4、增設旋轉密封閥人孔蓋與平板閥門(mén)的聯(lián)鎖裝置，杜絕因誤操作而造成事故。
??????? 5、新鋼公司要加強員工的安全培訓教育，提高員工的安全生產(chǎn)意識，杜絕違章行為。
??????? 6、新鋼公司要切實(shí)完善應急預案，加強應急預案演練，提高員工應急救援水平。
??????? 7、新鋼公司要舉一反三，吸取事故教訓，隨著(zhù)企業(yè)產(chǎn)能擴大，要增加人、財、物的投入，提高本質(zhì)安全水平。