【案例簡(jiǎn)述】
2010年4月23日6時(shí)26分，某電廠(chǎng)運行值班人員開(kāi)始進(jìn)行6kV公用01A段母線(xiàn)停電操作。7時(shí)12分，將6kV公用01A段母線(xiàn)負荷全停（但母線(xiàn)仍然帶電運行）。7時(shí)16分，#2機組6kV工作2B段、6kV公用01B段母線(xiàn)突然失壓，6kV2A段母線(xiàn)電壓降低12%，隨即，6kV工作2B段所帶26B05開(kāi)關(guān)“速斷保護”動(dòng)作，6kV公用01B段母線(xiàn)失電。同時(shí)，#2爐MFT動(dòng)作，機組跳閘，首出原因為“給水泵全?！?。6kV工作2A段、工作2B段廠(chǎng)用電切換成功。7時(shí)32分，對6kV公用01B段恢復送電,并逐步恢復相關(guān)400V母線(xiàn)運行。故障發(fā)生后，經(jīng)檢查發(fā)現：6kV公用01A段的電源進(jìn)線(xiàn)016AB0開(kāi)關(guān)下口接地刀存在拉弧放電痕跡，6kV公用01B段與6kV公用01A段之間的016B10聯(lián)絡(luò )刀閘也處于工作狀態(tài)。經(jīng)詢(xún)問(wèn)6kV公用01A段母線(xiàn)停電操作人員，證實(shí)事發(fā)時(shí)有人進(jìn)行了016AB0開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘的合閘操作，因此斷定為人員誤操作導致#2機組跳閘。
【案例評析】
1．與“6kV公用01A段母線(xiàn)停電”操作無(wú)關(guān)的運行人員違章合上運行開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘，是導致本次誤操作事故的直接原因，也是主要原因。操作監護人李某、操作人張某在執行6kV公用01A段母線(xiàn)停電操作過(guò)程中，當執行到第54步“檢查#1機6kV工作1B段至6kV公用01A段電源進(jìn)線(xiàn)16B05開(kāi)關(guān)確已斷開(kāi)”時(shí)，監護人李某攜帶操作票獨自到#1機6kV配電室進(jìn)行16B05開(kāi)關(guān)的檢查確認工作，操作人張某在6kV公用段配電室進(jìn)行已停電設備的懸掛標識牌工作。此時(shí)，運行人員吳某（2009年參加工作，見(jiàn)習）來(lái)到6kV公用01A段配電室送標識牌。同時(shí)，承擔6kV公用01A段母線(xiàn)檢修任務(wù)的一名檢修人員途經(jīng)6kV公用段配電室，見(jiàn)有人操作便進(jìn)入，詢(xún)問(wèn)停電措施執行情況，并講此次檢修停電時(shí)間短、任務(wù)重，要加快操作速度，開(kāi)關(guān)的接地刀閘需要合上。吳某聽(tīng)到后，在未經(jīng)許可、無(wú)人監護、未充分了解操作進(jìn)度的情況下，認為母線(xiàn)已停電（母線(xiàn)實(shí)際帶電運行），開(kāi)始從母線(xiàn)進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)側進(jìn)行合接地刀閘的操作，當合6kV公用01B段與6kV公用01A段之間的016AB0開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘時(shí)（吳某操作的第三把接地刀閘），造成帶電合接地刀閘，使6kV工作2B段和6kV公用01B段母線(xiàn)電壓瞬時(shí)降至0.19kV，#2機6kV工作2B段供給6kV公用01B段電源的26B05開(kāi)關(guān)速斷保護動(dòng)作（保護0.2s延時(shí)），420ms后將故障點(diǎn)切除。受此影響，#2機組的400V鍋爐2B段、汽機2B段、電除塵2B段、保安2B段母線(xiàn)電壓瞬間降至3V，導致保安2B段上運行的A小機#2油泵電機、B小機#1油泵電機短時(shí)停運，盡管油壓低聯(lián)啟備用泵、直流油泵正常，但終因潤滑油壓低至保護動(dòng)作值，導致A、B小機同時(shí)跳閘，鍋爐MFT動(dòng)作，機組跳閘。
2．實(shí)際監護人、操作人責任心不強，對本次操作任務(wù)范圍內出現的違章操作沒(méi)有及時(shí)制止，是導致本次事故的重要原因。吳某在誤合016AB0開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘時(shí)，在防誤閉鎖裝置作用下，該接地刀閘無(wú)法操作，但當事人沒(méi)有意識到防誤裝置在起作用，而是想當然地認為刀閘犯卡，于是反復用力操作，最終將接地刀閉鎖護板扭斷，強行合上運行開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘。操作人員張某作為一名有電氣運行經(jīng)驗的運行人員，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并制止與此操作無(wú)關(guān)的人員吳某在合接地刀（吳某在合接地刀時(shí)，張某在距其4-5米的同一間隔內、可視范圍內掛警示牌），監護人李某作為本次操作的直接指揮者，對整個(gè)過(guò)程管控不到位，沒(méi)有履行應盡的職責。
3．重要輔機運行方式安排不當，兩臺汽動(dòng)給水泵油系統抗干擾能力差，是導致事故擴大的原因之一。#2機組兩臺汽動(dòng)給水泵的油泵電機安排在同一母線(xiàn)上運行，導致油系統波動(dòng)大，且油系統抗干擾能力差，導致備用泵即使啟動(dòng)也沒(méi)能確保機組穩定運行。
【案例警示】
1．在人員培訓、安全教育、運行管理、“兩票”執行過(guò)程中存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，尤其是對新入廠(chǎng)人員要重點(diǎn)加強安全意識和業(yè)務(wù)技能培訓，提高員工遵章守紀自覺(jué)性和“四不傷害”能力，從根源上杜絕不安全事件。
2．加強運行方式研究和設備治理，提高設備本質(zhì)安全水平。要深入研究特殊情況下輔機運行方式，完善單機運行措施；研究考慮采取在汽動(dòng)給水泵潤滑油回路加裝蓄能器等措施，消除設備、系統隱患，提高設備可靠性。
3．排查、整改存在的同類(lèi)問(wèn)題。在加強培訓工作的同時(shí)，要嚴格執行“兩票”制度、重大操作到位制度等，強化反違章工作，切實(shí)提高各級生產(chǎn)人員的安全生產(chǎn)水平。

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