【案例簡(jiǎn)述】
某水電廠(chǎng)2005年3月投產(chǎn)發(fā)電，總裝機容量320MW?；ㄔ嚿a(chǎn)期，其外委人員在進(jìn)行線(xiàn)路停電執行安全措施的過(guò)程中，由于當班值長(cháng)未認真執行調度命令，操作人員未認真執行操作票制度，造成帶電合接地刀閘的誤操作事故。
2005年7月29日0時(shí)交接班時(shí)，接班值長(cháng)陳某從運行記錄簿中得知：某局220kV某Ⅰ路檢修。即令第二值班員王某準備相關(guān)倒閘操作票。6時(shí)06分省調通知：220kV某Ⅱ線(xiàn)223線(xiàn)路由運行轉熱備用。即按令執行，并匯報執行完畢。
6時(shí)26分省調令：（1）#1主變高壓側22A開(kāi)關(guān)由運行轉熱備用；（2）#2主變高壓側22B開(kāi)關(guān)由運行轉熱備用；（3）220kV某I路221線(xiàn)路由運行轉冷備用。6時(shí)45分由值長(cháng)陳某監護，第二值班員王某操作，在監控操作員站上完成并匯報省調。當值調度員令當值值長(cháng)待令（因為某I路221線(xiàn)路須繼續操作至檢修狀態(tài)）。
7時(shí)20分當值值長(cháng)陳某令第一值班員趙某到中控室待令，監護第二值班員王某操作。幾分鐘后第一值班員趙某從地下廠(chǎng)房趕到中控室，對某I路由運行轉檢修的操作票進(jìn)行審核簽字，在值長(cháng)陳某未下令的情況下，兩人拿走了值長(cháng)未簽字的倒閘操作票去操作，在現場(chǎng)未驗明線(xiàn)路確無(wú)電壓，即于7時(shí)31分合上某I路2216甲線(xiàn)路接地刀閘，聽(tīng)到響聲。值長(cháng)陳某在中控室接到省調詢(xún)問(wèn)電話(huà)，詢(xún)問(wèn)有關(guān)保護動(dòng)作情況，即檢查發(fā)現2216甲接地刀閘已合上。陳某于7時(shí)33分電話(huà)詢(xún)問(wèn)第一值班員趙某2216甲接地刀閘為何合上，怎么不經(jīng)過(guò)我就把2216甲地刀合上，造成對方開(kāi)關(guān)跳閘。趙某此時(shí)才知道帶電合上2216甲接地刀閘。
【案例評析】
1．操作票制度執行不嚴，跳項操作，合接地刀閘前未對設備進(jìn)行驗電。
2．值長(cháng)未明確界定線(xiàn)路停電轉檢修整個(gè)操作的各節點(diǎn)，違章指揮。隨意更換同一操作任務(wù)的監護人，不認真履行倒閘操作的簽字、發(fā)令手續，不認真交代操作事項，造成后續操作人員發(fā)生誤解。
3．防誤裝置管理存在問(wèn)題，未明確電氣防誤專(zhuān)責，220kVGIS電氣設備防誤閉鎖裝置未作具體規定。
4．對外委單位安全生產(chǎn)管理的檢查監督不到位。
5．安全責任制不到位，現場(chǎng)規程制度不健全，運行現場(chǎng)圖紙不全。
6．人員教育培訓不夠，安全操作技能欠缺。
【案例警示】
1．嚴格兩票三制的規范執行，認真開(kāi)展危險點(diǎn)分析工作，強化執行過(guò)程中的監護制度。
2．完善電氣防誤裝置管理，明確電氣防誤專(zhuān)責，提出防誤裝置完善措施予以改進(jìn)。
3．針對GIS無(wú)法驗電的情況，制定相應的管理制度和補充措施下發(fā)執行，杜絕類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。
4．強化外委單位的安全管理，加大現場(chǎng)檢查監督力度，落實(shí)人員安全責任，補充和完善有關(guān)規程制度。
5．加強人員培訓，提高人員安全操作技能。
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