一、事故簡(jiǎn)介

　　2004年6月15日11時(shí)40分左右，某化工廠(chǎng)合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，處理不善，導致一起液氨泄漏事故，幸未造成人員傷亡。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2004年6月15日11時(shí)40分左右，該化工廠(chǎng)合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車(chē)間主任指令。首先找來(lái)操作工，關(guān)閉了加氨閥門(mén)前后兩道閥門(mén)；并牽來(lái)一根水管澆在閥門(mén)填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠(chǎng)安全室借來(lái)一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門(mén)檢修。當他卸掉閥門(mén)壓蓋時(shí)，閥門(mén)填料跟著(zhù)沖了出來(lái)，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn)，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來(lái)，聞?dòng)嵑筅s到的廠(chǎng)領(lǐng)導協(xié)助車(chē)間指揮。生產(chǎn)調度抓緊指揮操作人員減量調整生產(chǎn)負荷，關(guān)閉遠距離的相關(guān)閥門(mén)，停止系統加氨，并快速更換了閥門(mén)填料，堵住了漏點(diǎn)。

　　三、事故原因分析

　　1．直接原因

　　1）安全規程不健全，維修工沒(méi)有按安全操作規程進(jìn)行維修。

　　2）安全管理混亂，現場(chǎng)負責人違章指揮。

　　2．間接原因

　　1）管理不善，安全制度不健全。

　　2）安全培訓不到位。

　　3）沒(méi)有制定事故應急救援預案。

　　四、事故責任認定

　　本次事故屬于責任事故。該工廠(chǎng)管理不善，沒(méi)有制定完善的安全規章制度，主要負責人應負領(lǐng)導責任?，F場(chǎng)負責人違章指揮，應負指揮責任。操作工違章操作，應負直接責任。

　　五、事故的預防對策

　　1．建立健全安全生責任制、各種安全規章制度和操作規程。

　　2．加強各級人員的安全教育，提高各級人員安全意識和應急處理能力。

　　3．工廠(chǎng)必須制定事故應急救援預案并進(jìn)行演練和不斷改進(jìn)。