??????? 1．事故經(jīng)過(guò)
??????? 2011年4月21日8時(shí)23分左右，山東晉煤同輝化工有限公司供氣車(chē)間檢修施工現場(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受傷、16人出現輕微中毒癥狀。
??????? 2011年4月18日早晨6:00系統制惰結束前，供氣車(chē)間主任宋xx要求用惰性氣打氣柜至8400立方后，氣柜進(jìn)口水封用水封住，以便下一步氣柜防腐作業(yè)，7:00系統處理完畢全廠(chǎng)開(kāi)始停車(chē)檢修。4月18日開(kāi)始，基建科科長(cháng)苑xx、基建科科員劉xx、李xx、閏xx（女）及黨辦主任趙xx、企管科科長(cháng)石xx、企管科科員張xx等七人開(kāi)始為利舊的旋風(fēng)除塵器內部進(jìn)行防火水泥澆筑作業(yè)，計劃工期4天，已經(jīng)施工了3天。
??????? 4月19日設備處安排人員對旋風(fēng)除塵器進(jìn)出口管道實(shí)施了連接點(diǎn)焊，為便于人員繼續在除塵器內部作業(yè)，并在旋風(fēng)除塵器頂部出口管道北側割臨時(shí)人孔，此時(shí)旋風(fēng)除塵器已經(jīng)并入工藝系統，即頂部出口管已通過(guò)下游的廢熱鍋爐、洗氣塔及煤氣總管與氣柜相連，前面已與南造氣5臺造氣爐相連。
??????? 4月21日施工作業(yè)進(jìn)入第三天，早晨6:30基建科科長(cháng)苑xx等7人進(jìn)入供氣車(chē)間該旋風(fēng)除塵器內部繼續進(jìn)行防火水泥澆筑作業(yè)，這是最后一天的工作，當天就可以按原計劃完工。旋風(fēng)除塵器與造氣爐之間未采取可靠隔絕措施，旋風(fēng)除塵器與氣柜之間則是通過(guò)氣柜進(jìn)口水封進(jìn)行隔絕。
??????? 當日8:00左右，基建科科長(cháng)苑xx帶領(lǐng)劉xx等人在旋風(fēng)除塵器處進(jìn)行除塵器內部防火水泥澆注施工作業(yè)。當時(shí)李xx和劉xx在設備內部作業(yè)，張xx和閏xx（女）在設備上往設備內部運送耐火水泥，趙xx、石xx負責在設備下攪拌耐火水泥。當時(shí)在設備頂部作業(yè)的張民峰在往設備內部遞送耐火水泥時(shí)突然發(fā)現劉鳳起趴在設備內部用于作業(yè)而臨時(shí)扎制的架子上，呼喚沒(méi)有反應，便立即讓趙xx、石xx打電話(huà)報告。在等待救援的過(guò)程中，張xx和閏xx（女）也出現中毒癥狀。
??????? 因為旋風(fēng)除塵器與氣柜之間未作有效隔絕，氣柜進(jìn)口水封排水閥打開(kāi)，水封水位下降后，導致氣柜內的惰性氣體通過(guò)進(jìn)口水封倒流進(jìn)入旋風(fēng)除塵器，從而導致人員設備內作業(yè)的李xx和劉xx發(fā)生中毒窒息，隨后在設備上部作業(yè)的張xx和閏xx（女）也相繼出現中毒癥狀。
??????? 事故發(fā)生后，總經(jīng)理田xx、副總經(jīng)理許xx、時(shí)xx、供氣車(chē)間主任宋xx、安全科陳xx、王xx等人組織并親自參與事故救援。救援過(guò)程中包括他們在內先后又有15人出現中毒癥狀，在醫院120急救車(chē)到場(chǎng)后，被先后送到醫院接受緊急搶救。
??????? 在設備內部作業(yè)的李xx被從設備內搶救上來(lái)后緊急送到醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；劉xx中毒窒息時(shí)間較長(cháng)，處于重傷昏迷狀態(tài)；供氣車(chē)間主任宋xx在身系繩索下到設備內救援李xx和劉xx過(guò)程中受傷較重，處于重傷昏迷狀態(tài)；在救援過(guò)程中出現中毒癥狀的其他16名人員 在寧津縣人民醫院接受觀(guān)察治療后，均無(wú)生命危險并陸續出院。
??????? 2．事故原因
??????? （1）直接原因
??????? 氣柜進(jìn)口水封排水導致氣柜內的惰性氣體倒流進(jìn)入旋風(fēng)除塵器，是事故的直接原因。
??????? （2）間接原因
??????? 山東晉煤同輝化工有限公司檢維停車(chē)開(kāi)車(chē)方案執行不到位、監督落實(shí)不到位，氣柜空氣置換沒(méi)有得到落實(shí)；檢修組織混亂，職責不明，權限不清，旋風(fēng)除塵器并入系統后未與氣柜之間采取有效隔絕方式，是導致事故發(fā)生的主要原因。
??????? 山東晉煤同輝化工有限公司應急救援器材和防護器材配備不到位，在事故發(fā)生后應急救援措施不當是導致事故發(fā)生后傷亡數量增加的重要原因。
??????? 施工作業(yè)現場(chǎng)管理混亂，安全通道不暢、施工作業(yè)安全措施未落實(shí)，無(wú)搶救后備措施是導致事故發(fā)生的另一重要原因。
??????? 3．防范措施
??????? （1）制定完善的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程，并嚴格落實(shí)和執行；
??????? （2）深入開(kāi)展作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險分析工作，加強現場(chǎng)安全管理；制定完善的檢維修作業(yè)方案；
??????? （3）作業(yè)現場(chǎng)配備必要的檢測儀器和救援防護設備，對有危害的場(chǎng)所要檢測，查明真相，正確選擇、帶好個(gè)人防護用具并加強監護；
??????? （4）加強員工的安全教育培訓，全面提高員工的安全意識和技術(shù)水平；
??????? （5）制定事故應急救援預案，并定期培訓和演練。