2008年11月6日13時(shí)13分，撫順石化腈綸化工廠(chǎng)--丙烯腈車(chē)間崗位操作工陳思宏在巡檢時(shí)，發(fā)現東北煉化工程公司--撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間儀表維護工趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內，立即報駐廠(chǎng)急救中心進(jìn)行搶救，并送撫順市第三醫院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
　　一、事故單位概況
　　撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，負責腈綸廠(chǎng)的儀表維護，下屬分析儀表班組，共有人員6名。事發(fā)當日出勤人員2名為趙鵬宇、李英。班長(cháng)帶薪休假，2人串休，1人夜班。當班人員李英在10：00—11：00左右，到儀表車(chē)間四樓會(huì )議室（分析班在儀表車(chē)間三樓）張貼醫療報銷(xiāo)票據。
　　二、丙烯腈裝置介紹
　　丙烯腈裝置采用BP公司專(zhuān)利技術(shù)，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。
　　裝置由原中石化蘭州設計院設計，1990年11月投產(chǎn)。原設計年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數次改造，現產(chǎn)9.2萬(wàn)噸/年。
　　三、事故經(jīng)過(guò)：
　　1、2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠(chǎng)--丙烯腈車(chē)間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現該裝置合成泵房AA-1202PH計儀表測量值不準，打電話(huà)向工建四公司儀表維護人員報修，儀表維護工趙鵬宇接電話(huà)后于10時(shí)20分到現場(chǎng)查看情況。
　　2、13時(shí)13分，丙烯腈車(chē)間崗位人員陳思宏在巡檢時(shí)發(fā)現趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內，立即報駐廠(chǎng)急救中心進(jìn)行搶救，對事故現場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
　　四、事故傷亡情況：
　　死亡1人。趙鵬宇，大專(zhuān)學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，儀表維護工。
　　五、初步原因分析：
　　直接原因：
　　趙鵬宇違章操作、長(cháng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。
　　事故后，調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調用事發(fā)當日的監控錄像、DCS數據、查找規章制度、作業(yè)記錄以及對事故當日有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查等，初步認定員工趙鵬宇在10時(shí)20分對AA-1202PH計儀表進(jìn)行處理時(shí)導致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標造成中毒，失去逃生能力。
　　氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性?？山?jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3（10分鐘），300mg/m3（立即）。
　　管理原因：
　　1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報修電話(huà)后未通知儀表車(chē)間和丙烯腈車(chē)間有關(guān)人員，單獨一人、無(wú)人監護、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對合成泵房AA-1202PH計儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。
　　2、對合成泵房?jì)華A-1202PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒(méi)有意識到在該區域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險。
　　3、AA-1202PH計儀表柜未設置正壓通風(fēng)系統，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。
　　六、事故暴露出的問(wèn)題及應吸取的教訓
　　1、反違章禁令貫徹落實(shí)不到位，習慣性違章行為依然存在。對員工圖省事、走捷徑，不嚴格執行作業(yè)票制度等習慣性違章行為，沒(méi)有行之有效的措施來(lái)制止。
　　2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴不細，制度執行上存在漏洞。沒(méi)有嚴格執行票證管理制度和檢維修操作規程制度，管理粗放。
　　3、對作業(yè)區域危險認識不足，風(fēng)險識別不細致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，危害識別不全面，對風(fēng)險的辨識、認知能力有限。
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