??? 事故經(jīng)過(guò)：

??? 2009年8月21日19時(shí)25分，南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠(chǎng)1#高爐主風(fēng)機跳閘斷電，高爐被迫休風(fēng)。19時(shí)45分左右，故障排除，熱風(fēng)班開(kāi)始對干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內空氣，并在主控室依次關(guān)閉除塵器1#——7#箱體DN250放散管氣動(dòng)蝶閥。由于7#箱體DN250放散管氣動(dòng)蝶閥出現故障沒(méi)有完全關(guān)閉，21時(shí)30分，1#高爐熱風(fēng)班4名工人上到7#箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉(當時(shí)正在下大雨)。沒(méi)有關(guān)閉到位的7#箱體蝶閥使煤氣仍處于放散狀態(tài)，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，導致4人當場(chǎng)中毒。21時(shí)50分左右，在箱體下留守監護的閆×等3人懷疑箱體上面出現問(wèn)題，也未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀，在未切斷煤氣氣源的情況下，再次上到7#箱體頂部工作臺，致使當中的2人相繼倒下。6名中毒人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人中毒較輕，經(jīng)治療后痊愈出院。發(fā)生煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失500余萬(wàn)元。

??? 事故原因:

??? 1．直接原因

??? 經(jīng)調查分析，此次事故發(fā)生的直接原因是作業(yè)人員的違章指揮、違規作業(yè)。在7號箱體放散管氣動(dòng)蝶閥關(guān)閉不到位，未切斷煤氣氣源，放散管仍處于放散狀態(tài)的情況下，4名作業(yè)人員未按照規定佩戴報警儀和呼吸器，就貿然上到7號箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉，造成4人當場(chǎng)中毒。而其他3名操作人員也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目進(jìn)行施救，造成中毒并導致事故擴大。同時(shí)，干式除塵器屬煤氣設備凈化介質(zhì)是高爐煤氣，操作人上到除塵器頂部從事帶煤氣維修作業(yè)，本身是一種危險性比較大的作業(yè)，此次操作又在雨天和夜間進(jìn)行，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程(GB6222—2005)規定的“不應在雷雨天氣進(jìn)行，不宜在夜間進(jìn)行”的要求，屬違規作業(yè)，導致事故發(fā)生。

??? 2．間接原因

??? (1)企業(yè)在安全教育培訓工作上不深入、不細致，特別是在落實(shí)有關(guān)規定對新進(jìn)廠(chǎng)職工的教育培訓上不到位，重生產(chǎn)、輕安全，職工缺乏安全基本常識，自我保護意識差，安全素質(zhì)低，安全意識淡薄，習慣性違章操作、違章指揮現象在生產(chǎn)環(huán)節中普遍存在。

??? (2)企業(yè)安全管理不到位。煉鐵廠(chǎng)現有職工450余人，只配備了一名專(zhuān)職安全管理人員，未設安全管理機構，安全管理力量非常薄弱，現場(chǎng)管理混亂。安全管理制度不健全，安全責任不落實(shí)，安全隱患得不到及時(shí)的消除，如煉鐵廠(chǎng)高爐車(chē)間1號高爐7號除塵箱體電控C閥長(cháng)期失靈得不到及時(shí)維修。高爐車(chē)間實(shí)施特殊作業(yè)、危險作業(yè)時(shí)沒(méi)有嚴格的監護和防范措施，如中毒事故發(fā)生時(shí)職工盲目施救，不佩戴任何防護器材致使事故進(jìn)一步擴大。

??? (3)安全投入不足。設備設施未做到定期保養、檢修和檢測。設施設備存在的安全隱患得不到有效根除；涉及煤氣設施操作的崗位，安全防護器具配備不能滿(mǎn)足防護及救護需要。

??? 預防措施:

??? 1、在事故企業(yè)層面，主要采取了以下措施，一是企業(yè)必須高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴格落實(shí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規的要求，建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)制度，加強對工作人員的崗位培訓，安全教育和遵守勞動(dòng)紀律培訓，嚴格按照操作規程要求作業(yè)。要把“安全為了生產(chǎn)，生產(chǎn)必須安全”視為企業(yè)生存發(fā)展的前提條件，強化安全責任制的落實(shí)。要通過(guò)該起事故舉一反三，認真查找和整改安全生產(chǎn)工作中的漏洞和薄弱環(huán)節，確保安全生產(chǎn)。要組織專(zhuān)門(mén)力量對事故現場(chǎng)勘察和技術(shù)分析指出的隱患進(jìn)行徹底整改。二是成立了由南宮市政府主要領(lǐng)導負責，安監、監察、環(huán)保、公安、質(zhì)檢等相關(guān)部門(mén)組成的工作組派駐企業(yè)，負責監督、指導、協(xié)調各項工作的落實(shí)。

??? 2、在政府層面，邢臺市政府召開(kāi)了全市安全生產(chǎn)緊急調度會(huì )，市安委會(huì )辦公室專(zhuān)門(mén)下發(fā)了《關(guān)于南宮雙龍金屬制品有限公司“8.21”煤氣中毒事故的通報》(邢安辦[2009]26號)，要求：一是加大執法力度。各級安全監管部門(mén)要把冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作列入安全生產(chǎn)執法檢查的重點(diǎn)內容之一，督促企業(yè)著(zhù)力做好重要設備設施的檢查檢修，生產(chǎn)與基建技改同時(shí)作業(yè)時(shí)段的安全組織管理和安全措施落實(shí)；組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，對冶金企業(yè)進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，確保不留死角。二是落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。采取多種形式，督促冶金企業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定，進(jìn)一步規范和完善安全生產(chǎn)“三項制度”；強化安全教育培訓，開(kāi)展典型案例事故分析討論，深刻吸取事故教訓，切實(shí)增強職工的安全意識，消除“三違”行為。三是完善應急救援預案，提高防控和處置能力。制定完善重點(diǎn)部位和關(guān)鍵工藝環(huán)節的應急救援預案，并定期組織演練，配足防護用品，提高應對各類(lèi)事故的處置能力。