事故時(shí)間：2013年4月15日12時(shí)55分

事故地點(diǎn)：煉鐵廠(chǎng)

事故類(lèi)別：機械傷害

傷亡情況：一人右前臂截肢

事故經(jīng)過(guò)：

4月15日上午9：00，煉鐵分廠(chǎng)點(diǎn)檢員繆XX（具體負責3#高爐作業(yè)區礦槽區域）在Y公司辦公室查閱到當天有一份“礦槽振動(dòng)篩設備及流管修補”的工單，就在Y公司辦公室里合同Y公司公司檢修責任人進(jìn)行了安全確認書(shū)的填寫(xiě)簽名工作，結束后，點(diǎn)檢員繆XX接著(zhù)B公司檢修工對講機喊叫就離開(kāi)辦公室去了換托輥的現場(chǎng)，而Y公司公司檢修責任人李XX就隨即安排人員去現場(chǎng)和高爐斜橋旁邊備料（割好三塊鋼板及幾根螺紋鋼，準備用于溜管修補）。下午12：40左右，Y公司檢修責任人員李XX與輔助工吳XX（Y公司公司剛招進(jìn)才2周的新工人）及另一名由Y公司公司機械檢修班長(cháng)負責臨時(shí)內部協(xié)調過(guò)來(lái)的電焊工蘇X先后到達檢修現場(chǎng)，開(kāi)始進(jìn)行5#皮帶區碎焦振動(dòng)篩溜管的修補。約12：55左右，3#高爐作業(yè)長(cháng)金XX帶領(lǐng)副作業(yè)長(cháng)、點(diǎn)檢員（繆XX也在其中）等檢查文明衛生到了5#皮帶區，發(fā)現Y公司檢修人員正在修補作業(yè)，因看到焊工蘇X當時(shí)站位比較危險，就口頭叫停修補作業(yè)，然后檢查人員一起離開(kāi)了，走出去大約10米遠，金XX不放心，又讓點(diǎn)檢員繆XX返回5#皮帶區監督?？奨X到了現場(chǎng)和李XX見(jiàn)面后僅口頭提醒了注意不要讓焊把電源線(xiàn)碰著(zhù)運轉的皮帶，默許Y公司繼續修補作業(yè)。約13:10左右，電焊工蘇X在焊第二塊鋼板時(shí)，一根長(cháng)約28cm的螺紋鋼筋從焊接點(diǎn)掉落至溜管正下方正在運行的碎焦返程皮帶和滾筒之間，當時(shí)正站在地面的檢修責任人李XX發(fā)現后，為防止鋼筋傷及損壞運行皮帶，就拿了一根長(cháng)約45cm的鋼筋伸入皮帶試圖挑出掉落的鋼筋，在挑動(dòng)時(shí)李XX右手不慎被快速運轉的皮帶滾筒卷入，整個(gè)身體向皮帶機上倒去，旁邊檢修輔助人員吳XX發(fā)覺(jué)后，馬上用雙手抱住李XX并用力將其從皮帶機拉出，此時(shí)分廠(chǎng)點(diǎn)檢員繆XX上完廁所也正好又回到了檢修現場(chǎng)，見(jiàn)李XX傷勢較重，立即匯報分廠(chǎng)和Y公司公司并急速用車(chē)將傷員送往醫院救治，后終因傷勢太重，無(wú)錫市手外科醫院接診醫生在征求家屬同意后將李XX的右前臂進(jìn)行了截除手術(shù)。

事故原因：

1、直接原因

Y公司公司檢修責任人李XX在安全確認書(shū)上的安全措施“停機狀態(tài)”沒(méi)有真正落實(shí)的前提下，未通知點(diǎn)檢員、操作工，盲目安排人員開(kāi)工作業(yè)，后來(lái)當出現鋼筋掉落進(jìn)皮帶的異常情形后又違反皮帶機安全規程中“在處理任何故障時(shí)，都必須切斷電源、關(guān)閉事故開(kāi)關(guān)，掛上警示牌，并與相關(guān)崗位取得聯(lián)系，有人監護情況下，方可進(jìn)行處理”的安全規定，在沒(méi)有斷電停機掛牌的情況下，冒險將右手伸入正在運轉的皮帶機內處理異物，這是事故發(fā)生的直接原因（也即人的不安全行為）。

2、主要原因

1）當天煉鐵分廠(chǎng)點(diǎn)檢員繆XX查到檢修項目委托單后、Y公司檢修人員正式開(kāi)始作業(yè)前，分廠(chǎng)點(diǎn)檢員、Y公司公司檢修責任人和分廠(chǎng)生產(chǎn)操作工三方?jīng)]有到檢修現場(chǎng)實(shí)地察看并安全確認，僅是在Y公司辦公室里進(jìn)行了三方安全確認書(shū)的會(huì )簽，下午開(kāi)始施工前又未到現場(chǎng)確認安全確認書(shū)上落實(shí)的安全措施，安全確認書(shū)明確需要“機械檢修停機狀態(tài)”，但實(shí)際作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有落實(shí)停機措施，另外，在檢查發(fā)現施工存在安全隱患被口頭停工后，未落實(shí)整改措施又同意繼續復工作業(yè)，這是本此事故發(fā)生的主要原因（管理缺陷之一）。

2）煉鐵分廠(chǎng)和Y公司公司項目部對設備維修作業(yè)人員安全應知應會(huì )培訓欠缺（分析會(huì )上詢(xún)問(wèn)得知，當天下午參加檢修的一名Y公司員工不清楚什么是“三方安全確認”，另一名臨時(shí)被調過(guò)來(lái)的員工沒(méi)有被安全交底，不知道要停機掛牌），致使現場(chǎng)設備檢修時(shí)盡管有書(shū)面的危險預知（即KYT），書(shū)面上寫(xiě)有“安全對策：停電掛牌，安全確認；指差呼：已停電掛牌，OK”，但實(shí)際現場(chǎng)作業(yè)并沒(méi)有落實(shí)停電掛牌措施；對點(diǎn)檢人員的業(yè)務(wù)能力培訓欠缺（工程委托單內容和實(shí)際施工內容不一致，檢修過(guò)程安排混亂），這兩點(diǎn)是本此事故發(fā)生的另一個(gè)主要原因（管理缺陷之二）。

事故性質(zhì)：責任性事故

預防措施：

1、組織公司各分廠(chǎng)設備廠(chǎng)長(cháng)、設備室主任、安全員、機械作業(yè)長(cháng)、點(diǎn)檢員代表和公司常年設備維護相關(guān)方代表到一煉鐵分廠(chǎng)接受現場(chǎng)事故教育，吸取事故教訓，舉一反三，排查本單位、本區域管理隱患，堵塞檢修作業(yè)安全管理漏洞。

2、修訂完善公司《設備檢修施工安全管理制度》，明確規定：

1）委托方、操作方和檢修方三方安全確認必須在現場(chǎng)進(jìn)行的原則；2）每個(gè)檢修項目必須要做危險預知訓練（即KYT），要求保證做到每一個(gè)檢修項目所有參加現場(chǎng)檢修的人員都要清楚檢修過(guò)程中的主要危險和防范對策措施；

3）危險預知訓練（KYT）必須隨著(zhù)作業(yè)人員、作業(yè)地點(diǎn)和作業(yè)條件的變化而動(dòng)態(tài)進(jìn)行實(shí)施，確保檢修安全措施落實(shí)到位。

3、組織對煉鐵廠(chǎng)點(diǎn)檢人員進(jìn)行業(yè)務(wù)能力的培訓及考核，淘汰不合格點(diǎn)檢人員。