2002年8月27日，對于蘭州石化公司是一個(gè)刻骨銘心的日子，盡管事過(guò)四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17：10分，煉油廠(chǎng)北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠的痛苦和恐懼?！?.27”中毒事故是蘭州石化公司成立以來(lái)發(fā)生的最為嚴重的事故，事故教訓慘痛，不僅給中國石油形象造成了嚴重的負面影響，也造成了惡劣的社會(huì )影響，今天，根據會(huì )議安排，對2002年8月27日煉油廠(chǎng)的硫化氫泄漏中毒事故進(jìn)行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓，引以為戒。不當之處，敬請領(lǐng)導和同志們批評指正。

　　一、事故經(jīng)過(guò)：

　　2002年8月，蘭州石化公司決定對煉油廠(chǎng)1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。煉油廠(chǎng)烷基化車(chē)間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計劃對該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容－7）內殘存的反應產(chǎn)物過(guò)程中，因該沉降槽抽出線(xiàn)已拆除，無(wú)法將物料回抽處理，由裝置所在分廠(chǎng)向公司生產(chǎn)處打出報告，申請聯(lián)系收油單位對槽內的殘留反應產(chǎn)物進(jìn)行回收。

　　2002年8月27日15時(shí)左右，烷基化車(chē)間主任張某帶領(lǐng)車(chē)間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊裝車(chē)。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容－7）放空管線(xiàn)試通過(guò)程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線(xiàn)將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統相連的觀(guān)察井口溢出。

　　8月27日17時(shí)10分，在蘭州石化公司煉油廠(chǎng)北圍墻外西固區環(huán)形東路長(cháng)約40米范圍內，有行人和機動(dòng)車(chē)司機共50人出現中毒現象。17時(shí)15分，蘭州石油化工公司總醫院急救車(chē)到達現場(chǎng)將受傷人員送往醫院搶救。其中4名受傷人員在送往醫院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無(wú)效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟損失達250多萬(wàn)元。

　　二、事故原因：

　　烷基化車(chē)間在對廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理過(guò)程中，由于蒸汽往復泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容－7）放空管線(xiàn)試通過(guò)程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線(xiàn)，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統相連的觀(guān)察井口溢出。這是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。我們深刻認識到，我們公司在報廢裝置管理、員工培訓和制度執行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴重問(wèn)題。從中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對作業(yè)變更后方案的危害認識不足，車(chē)間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會(huì )產(chǎn)生硫化氫的常識不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過(guò)關(guān)，這是造成事故的間接原因。

　　三、事故教訓：

　　這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級員工特別是部分領(lǐng)導干部沒(méi)有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有得到有效的落實(shí)，遵章守紀還沒(méi)有成為廣大員工的自覺(jué)行為。同時(shí)，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標準不高，工作不細，管理不嚴。事故教訓極為深刻。

　　1、安全防范意識差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠(chǎng)烷基化車(chē)間主任張某等人在對廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理時(shí)，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會(huì )產(chǎn)生硫化氫的認識不清，安全防范意識差，業(yè)務(wù)技能不過(guò)關(guān)，沒(méi)有掌握最基本的應知應會(huì )，可謂不知不會(huì )，無(wú)知無(wú)畏，對作業(yè)過(guò)程中的危害性認識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒(méi)有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。在試通管線(xiàn)過(guò)程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線(xiàn)，導致了事故的發(fā)生。

　　2、制度執行不力，“三違”行為屢禁不止?！短m州石化公司固體廢棄物管理規定》、《蘭州石化公司污水管理規定》及《烷基化裝置操作規程》都明確規定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統，應送出裝置綜合利用或拉運到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。規章制度都源于對生產(chǎn)實(shí)踐，源于事故教訓，是用鮮血寫(xiě)成。不遵守制度，不按科學(xué)規律辦事，就一定要付出沉重的代價(jià)。烷基化車(chē)間主任張某，作為車(chē)間第一安全負責人，無(wú)視公司制度和規定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統，導致了事故的發(fā)生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎薄弱，“三違”現象普遍存在，安全管理制度執行層層弱化，執行力差的問(wèn)題。

　　3、安全監督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車(chē)間現場(chǎng)安全監督人員，對車(chē)間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見(jiàn)，沒(méi)有認真履行安全監督職責，沒(méi)有對違章現象進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。暴露出公司安全監督體系沒(méi)有完全發(fā)揮作用，對安全監督人員的選拔考核不嚴，安全監督人員素質(zhì)低，責任心不強，業(yè)務(wù)不精，造成安全監督人員沒(méi)有能力發(fā)現和糾正違章現象。

　　4、生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實(shí)。車(chē)間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時(shí)，在蒸汽往復泵抽油不上量，無(wú)法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒(méi)有對現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認真辨識，也沒(méi)有履行必要的審批手續，就現場(chǎng)變更工藝處理方案，并組織操作人員實(shí)施，這說(shuō)明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執行不嚴，落實(shí)不夠的問(wèn)題。同時(shí)，公司生產(chǎn)運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒(méi)有按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的原則，對含酸廢油回收處理過(guò)程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現場(chǎng)檢查后，就批準了酸性廢油回收申請。說(shuō)明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導干部“安全第一”的思想還沒(méi)有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實(shí)不到位的現象。

　　5、變更管理不到位，不能有效規避風(fēng)險。在進(jìn)行污油回收前，車(chē)間編制了處理方案，對存在風(fēng)險進(jìn)行辯識，并制訂了相應的防范措施。但在作業(yè)執行過(guò)程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險，對變更可能導致的風(fēng)險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問(wèn)題。

　　6、報廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報廢裝置在停車(chē)后應該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區物料管線(xiàn)加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長(cháng)期停車(chē)后，沒(méi)有及時(shí)對停車(chē)后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內殘存反應物未及時(shí)處理。同時(shí)，調查發(fā)現裝置停車(chē)后，在裝置前期拆除過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險辨識，制訂的拆除方案不嚴密，導致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內含酸廢油無(wú)法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴重的問(wèn)題。

　　7、隱患治理力度不夠，無(wú)法確保本質(zhì)安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設計原因，經(jīng)常出現堿結晶，系統運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時(shí)含硫污水系統觀(guān)察井沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行封閉。含硫污水系統的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實(shí)施。另外，隨著(zhù)周邊地區的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周?chē)迩f、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護間距嚴重不符合國家規范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴大留下了隱患。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒(méi)有引起足夠的重視的問(wèn)題。

　　8、公司管理存在問(wèn)題，安全責任制沒(méi)有落實(shí)。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓、隱患治理、制度執行等方面還存在不到位的現象，各級領(lǐng)導的安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒(méi)有深入腦海，對安全工作的責任感、危機感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實(shí)，導致各級領(lǐng)導在抓安全管理上標準不高，工作不細，要求不嚴。有些領(lǐng)導對安全工作還停留在一般性的開(kāi)會(huì )布置、下發(fā)文件上，沒(méi)有將安全工作真正落實(shí)到基層。

　　以上幾個(gè)方面的教訓，使我們深刻認識到，安全生產(chǎn)目標的實(shí)現，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實(shí)和細致的工作。