事故經(jīng)過(guò)
2008年8月18日14時(shí)30分左右，煉鋼廠(chǎng)四車(chē)間F3加熱爐完成軍工40Cr（爐號為F3-937）精煉過(guò)程，操作員柯正華操作停電，準備出鋼，發(fā)現高壓停不了，告知班長(cháng)尹衛國。尹衛國叫班員汪勇到3#爐機電橫班值班室告知機電二班班長(cháng)方華。方華接到通知后來(lái)到F3加熱爐操作室，詢(xún)問(wèn)操作員柯正華故障現象后，方華進(jìn)入F3高壓室，初步檢查后按照操作規程手動(dòng)斷開(kāi)真空開(kāi)關(guān)，然后走出高壓室，告知班長(cháng)尹衛國可以出鋼。由于鑄錠繁忙，F3加熱爐鋼需要等待澆鑄，值班主任徐實(shí)要求送電、加熱、提溫。班長(cháng)尹衛國觀(guān)察爐內溫度低，需再次加熱?？抡A操作送電時(shí)，發(fā)現又送不上，便告訴值班主任徐實(shí)。此時(shí)，方華正在爐前操作室外，于是方華再次進(jìn)入高壓室，欲對2#斷路器進(jìn)行檢查，按規程檢查2#斷路器處于斷開(kāi)狀態(tài)，將該斷路器直流合閘電源開(kāi)關(guān)轉至分斷位置后，將1#進(jìn)線(xiàn)高壓令克拉開(kāi)，隨即對2#斷路器進(jìn)行檢查，發(fā)現該斷路器A相真空杯動(dòng)觸頭機械傳動(dòng)機構一銷(xiāo)子脫落，當即判斷故障處理的時(shí)間較長(cháng)，且一人無(wú)法完成該項工作，又擔心影響生產(chǎn)，隨即準備將1#高壓斷路器（備用狀態(tài)）投入運行。方華按規程規定檢查1#高壓斷路器處于斷開(kāi)狀態(tài)后，合上1#高壓斷路器進(jìn)端、2#隔離開(kāi)關(guān)和3#隔離開(kāi)關(guān)，隨后將1#斷路器直流合閘電源組合開(kāi)關(guān)置于閉合位置，最后將1#、2#斷路器選擇開(kāi)關(guān)置于1#斷路器工作位置，至此已按規程完成1#斷路器由備用轉入運行狀態(tài)。此時(shí)，方華的思緒已形成了2#斷路器退出運行待修，1#斷路器已具備運行的概念，未操作重要環(huán)節將待修的2#斷路器的進(jìn)、出端4#、5#高壓令克斷開(kāi)。值班主任要求煉鋼班組重新測溫，測溫符合出鋼條件即出鋼，未送電出鋼。隨后方華到3#爐機電橫班值班室叫電工王毅準備好真空開(kāi)關(guān)檢修備件（分閘中間繼電器、分閘線(xiàn)圈），與王毅一起來(lái)到F3加熱爐，此時(shí)F3加熱爐已出完鋼。方華與王毅一起進(jìn)入高壓室檢修2#斷路器，同時(shí)王毅也認為2#斷路器已按規程退出運行待修，并未確認檢查。大約14時(shí)50分左右，F3加熱爐高壓室發(fā)出爆炸聲并向外冒白煙，方華（男，40歲，電工，班長(cháng)，初中文化，中共黨員，工齡23年，本工種工齡23年）、王毅（男，36歲，電工，中技文化，工齡15年，本工種工齡15年）兩人被電弧灼傷，造成方華全身淺Ⅱ°灼傷55%，王毅面、頸、雙手、雙膝淺Ⅱ°灼傷10%。
直接經(jīng)濟損失：50萬(wàn)元
事故原因分析
1、直接原因
⑴方華安全意識不強，思想麻痹大意，對被檢修的2#斷路器未斷電即進(jìn)行檢修作業(yè)，違反《檢修電工安全技術(shù)操作規程》第⑸、⑼之規定違章操作。
⑵設備陳舊，沒(méi)有連鎖保護裝置。
2、間接原因
⑴聯(lián)?；ケψ記](méi)有發(fā)揮應有的作用，未對被檢修設備是否停電進(jìn)行確認和提醒。
⑵班組安全學(xué)習和“KYT”活動(dòng)沒(méi)有認真開(kāi)展。
⑶車(chē)間對班組不認真開(kāi)展安全活動(dòng)和組織安全學(xué)習督查不力，沒(méi)有認真督促職工學(xué)習和掌握安全操作規程。
責任劃分及處理意見(jiàn)
1、機電二班班長(cháng)方華安全意識不強，違章操作，對該起事故負直接責任。責成煉鋼廠(chǎng)根據本單位的考核辦法給予不低于1000元的經(jīng)濟處罰，并由單位收回電工操作資質(zhì)證，調離電工崗位。
2、機電二班副班長(cháng)王毅作為方華的互保聯(lián)保對子，沒(méi)有發(fā)揮應有的作用，對被檢修設備是否停電進(jìn)行確認和提醒方華再次確認，對該起事故負直接責任。責成煉鋼廠(chǎng)根據本單位的考核辦法給予600元的經(jīng)濟處罰。
3、機電工段工段長(cháng)是該工段安全生產(chǎn)第一責任人，對該起事故負有直接領(lǐng)導責任，責成煉鋼廠(chǎng)根據本單位的考核辦法給予經(jīng)濟處罰。
4、煉鋼四車(chē)間設備副主任羅顯成，主管該車(chē)間設備檢修等工作，對其直接領(lǐng)導的機電工段安全管理工作不落實(shí)負直接領(lǐng)導責任，責成煉鋼廠(chǎng)根據本單位的考核辦法給予經(jīng)濟處罰。
5、煉鋼四車(chē)間生產(chǎn)副主任陳新宏，主管該車(chē)間安全生產(chǎn)工作，對班組不認真開(kāi)展安全活動(dòng)和組織安全學(xué)習督查不力，對該起事故負領(lǐng)導責任，責成煉鋼廠(chǎng)根據本單位的考核辦法給予經(jīng)濟處罰。
6、煉鋼四車(chē)間主任秦明富，是該車(chē)間安全生產(chǎn)第一責任人，對該起事故負有領(lǐng)導責任，責成煉鋼廠(chǎng)根據本單位的考核辦法給予經(jīng)濟處罰。
7、責成煉鋼廠(chǎng)對本次事故負有相應責任的其他相關(guān)人員給予經(jīng)濟處罰。
8、煉鋼廠(chǎng)對煉鋼四車(chē)間領(lǐng)導安全管理履責不到位監察不力，對該起事故負有領(lǐng)導責任，按照《安全生產(chǎn)考核辦法（修訂）》（長(cháng)鋼辦發(fā)〔2008〕59號文）的規定給予煉鋼廠(chǎng)人均40元的經(jīng)濟處罰。其中：煉鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)古曉明、黨委書(shū)記唐貞平、廠(chǎng)長(cháng)助理許勇、陳紹勇分別核減工資1000元，其余班子成員分別核減工資800元。
防范措施
1、加強特種作業(yè)人員安全操作規程的學(xué)習，學(xué)習結束后要組織考試，考試不合格人員不得上崗作業(yè)。
2、結合本單位實(shí)際，嚴格停電、驗電、送電管理制度，明確工作程序（有條件的工作程序上墻），對電氣危險作業(yè)要嚴格落實(shí)確認制和現場(chǎng)監護制度。
3、加強對班組安全學(xué)習及安全活動(dòng)開(kāi)展情況的檢查，要求班組安全學(xué)習和安全活動(dòng)不能流于形式，學(xué)習內容要真實(shí)、豐富。
4、由于高壓室場(chǎng)地狹窄，危險性較高，在高壓室門(mén)上裝設警示燈。
5、強化班組安全管理，認真落實(shí)班組“四件事”，督促班組認真開(kāi)展KYT活動(dòng)，增強作業(yè)人員的防范能力，督促互保聯(lián)保對子充分發(fā)揮作用。
6、將配電室等要害、重點(diǎn)設備、設施納入點(diǎn)檢和巡檢范圍，并建立臺帳。
7、各級安全管理機構加強安全履責情況的檢查，定期通報檢查情況，敦促責任單位或人員及時(shí)履責。
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