2008年6月12日19時(shí)40分，云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)齊天公司）在脫砷精制磷酸試生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。

??? 1.企業(yè)概況

??? 齊天公司位于昆明安寧市連然鎮保興社區楊柳莊，屬于法人獨資的有限責任公司，2007年1月取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。主要產(chǎn)品為過(guò)磷酸鈣，生產(chǎn)能力10萬(wàn)噸/年。

??? 2.事故經(jīng)過(guò)

??? 2008年6月初，齊天公司因市場(chǎng)原因，經(jīng)過(guò)實(shí)驗室試驗后，決定自行將過(guò)磷酸鈣生產(chǎn)裝置改為飼料磷酸氫鈣生產(chǎn)裝置，自行設計、自行安裝、改造設備，進(jìn)行試生產(chǎn)。生產(chǎn)磷酸氫鈣首先要對磷酸進(jìn)行脫砷精制。其工藝過(guò)程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應，生成硫化砷，經(jīng)沉淀脫水去除，生成精制磷酸。脫砷精制磷酸過(guò)程伴有硫化氫氣體產(chǎn)生。

??? 6月12日18時(shí)30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液后，打開(kāi)底部閥門(mén)，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時(shí)30分，操作人員在調節閥門(mén)時(shí)，發(fā)現該閥門(mén)不能關(guān)閉，由于沒(méi)有采取應急措施，硫化鈉水溶液持續流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過(guò)量，產(chǎn)生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導致部分現場(chǎng)作業(yè)人員和趕來(lái)救援的人員先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢較重）。

??? 3.事故原因分析

??? （一）直接原因：脫砷精制工藝設計存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒(méi)有配置能夠自動(dòng)顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業(yè)人員觀(guān)察液位下降的速度，通過(guò)手動(dòng)調節閥門(mén)來(lái)控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個(gè)閥門(mén)失控，導致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產(chǎn)生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。

??? （二）間接原因：

??? 1. 齊天公司直接將實(shí)驗工藝用于工業(yè)生產(chǎn)，對伴有硫化氫氣體產(chǎn)生的危險工藝在沒(méi)有進(jìn)行安全論證的情況下直接建成化工裝置并組織試生產(chǎn)。試生產(chǎn)過(guò)程安全管理混亂，在沒(méi)有完成全部設備安裝、沒(méi)有制定周密試車(chē)方案的情況下，邊施工、邊組織試生產(chǎn)。沒(méi)有對試生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危險因素進(jìn)行辨識，沒(méi)有任何安全措施，沒(méi)有應急預案，貿然組織試生產(chǎn)。磷酸槽頂未封閉，沒(méi)有配備有害氣體收集處理設施和檢測（報警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應產(chǎn)生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴散，是這起事故的重要原因。

??? 2. 齊天公司改建項目在沒(méi)有正規設計、未經(jīng)安全許可、沒(méi)有安全設施的情況下，自行組織設備制作、施工和安裝，屬非法建設項目。

??? 3. 齊天公司現場(chǎng)操作人員安全意識差，缺乏對工藝技術(shù)危險性的認識和應急救援相關(guān)知識，在閥門(mén)失控后，沒(méi)有采取應急措施。救援人員在施救過(guò)程中，未采取防范措施，盲目施救，導致傷亡進(jìn)一步擴大。

??? 4.事故教訓與預防對策措施

??? 1. 嚴把危險化學(xué)品建設項目安全準入關(guān)。按照有關(guān)法規、文件的規定和要求，切實(shí)抓好危險化學(xué)品建設項目安全許可工作?；て髽I(yè)要針對工藝特點(diǎn)，對試生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危險進(jìn)行風(fēng)險辨識和分析，制定應急預案。齊天公司未經(jīng)安全論證，直接將危險化學(xué)品“實(shí)驗室”工藝放大用于工業(yè)生產(chǎn)，工藝設計上的缺陷為事故埋下了隱患。

??? 2. 加強對危險化學(xué)品建設項目安全監管。危險化學(xué)品建設項目要嚴格執行“三同時(shí)”制度；新建、改建和擴建危險化學(xué)品建設項目要嚴格執行設立安全審查、安全設施設計審查、安全設施竣工驗收和試生產(chǎn)（使用）方案備案等制度。危險化學(xué)品建設項目必須經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的設計單位設計，施工和工程監理必須由具有相應資質(zhì)單位承擔。要加強危險化學(xué)品建設項目試生產(chǎn)過(guò)程中的安全監管工作，建設單位應當將試生產(chǎn)方案報相應的安全監管部門(mén)備案，有條件的安全監管部門(mén)要對試生產(chǎn)方案進(jìn)行安全審查。齊天公司自行設計、自行安裝、改造設備實(shí)現危險化學(xué)品建設項目的改建，對產(chǎn)生劇毒氣體硫化氫工序未采取任何處理、檢測、報警、防護措施，在進(jìn)行試生產(chǎn)過(guò)程中造成了事故的發(fā)生。

??? 3. 加強安全教育和培訓，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能?；て髽I(yè)要結合本企業(yè)實(shí)際和國內外同類(lèi)企業(yè)事故案例，制定培訓內容和計劃，認真組織企業(yè)員工和臨時(shí)進(jìn)廠(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全和應急救援教育培訓，增強作業(yè)人員的安全意識和安全知識，提高遇險時(shí)的自救和互救能力。進(jìn)行特殊作業(yè)前，要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全教育，務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)場(chǎng)所可能存在危害和危險，掌握防范事故的技能、應急措施和自救互救方法；遇險時(shí)科學(xué)施救，減少傷亡事故的發(fā)生。