【事故經(jīng)過(guò)】2005年5月17日下午約12點(diǎn)50分左右，某公司中央控制室（DCS）氨檢測儀發(fā)出高濃度報警，發(fā)現氨冷凍區域發(fā)生氨泄漏，經(jīng)各有關(guān)方面協(xié)同作戰，事故在很短時(shí)間內得以處置。約13:10左右，氨泄漏完全停止，環(huán)境基本恢復正常。

　　【事故原因】氨再冷器的管程正常工作壓力為1.39MPa左右，當日氨再冷器工作壓力為1.29MPa，設備操作正常。氨再冷器設有兩組安全閥，正常時(shí)一用一備，安全閥工藝設定起跳壓力應為1.96MPa，但承辦人在向特檢院報檢時(shí)，誤將氨再冷器（TT-3208）填成低溫緩沖槽（MS-3213），并按MS-3213安全閥的起跳參數1.27MPa作為T(mén)T-3208整定壓力校驗，致使TT-3208操作壓力達1.29Mpa時(shí)，安全閥起跳，而引起氨泄漏。這是一起因特種設備設施安全操作規程未嚴格執行導致的責任事故。

　　【事故教訓】企業(yè)設備報檢人員安全責任心不強，沒(méi)有認真核對安全附件與設備的編號，此外，企業(yè)在安全監管方面存在缺失和疏漏。