(一)事故概況

　　2000年12月17日0時(shí)50分，建德市新化化上廠(chǎng)有限責任公司因合成液氨槽氨閥門(mén)進(jìn)口中腔處破裂，導致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受傷。

　　(二)事故原因分析

　　1. 直接原因：因該閥門(mén)破裂處周?chē)钚”诤駜H2. 3mm，周?chē)骄诤褚仓挥?. 7mm，因此存在嚴重質(zhì)量問(wèn)題。

　　2. 間接原因：該公司企業(yè)內部管理制度不健全，制度執行不嚴。

　　(三)預防同類(lèi)事故的措施

　　1. 完善閥門(mén)等承壓設備的采購、檢驗、入庫、保養、領(lǐng)用的管理制度，嚴把質(zhì)量關(guān)。

　　2. 從企業(yè)內部的機構設置，員工配置，制度建設，措施落實(shí)上建立起科學(xué)的安全生產(chǎn)的保障體系。

　　3. 修訂和完善企業(yè)的化學(xué)事故應急救援預案，改善通信設備，購置配備防護救援器具。

　　4. 對液氨槽的隱患進(jìn)行整改。