2014年8月23日晚上9點(diǎn)50分許，萊西市沽河街道辦事處威海西路（水牛路北）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，萊西市委、市政府領(lǐng)導高度重視，市公安局、市安全監管局、沽河街道辦事處、萊西市政府有關(guān)部門(mén)的負責同志立即趕赴現場(chǎng)組織事故救援，市政府領(lǐng)導就事故調查、善后處理等工作提出了明確要求，并根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定，立即成立了由市安監局局長(cháng)任組長(cháng)、市監察局督查室主任、市質(zhì)監局副局長(cháng)、市安監局副局長(cháng)任副組長(cháng)的事故調查組，成員由市監察局、公安局、質(zhì)監局、安監局、總工會(huì )、沽河街道辦事處等部門(mén)派員參加，并聘請相關(guān)安全專(zhuān)家參加，同時(shí)邀請市人民檢察院派員參加了事故調查工作。事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)檢測和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人員的處理建議和防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、 事故發(fā)生單位概況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況

青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)熟食品廠(chǎng)）是一家從事生產(chǎn)肉雞熟制品（產(chǎn)品100%外銷(xiāo)）的生產(chǎn)廠(chǎng)家。注冊地址為萊西市沽河街道辦事處威海西路（水牛路北）。熟食品廠(chǎng)成立于2005年5月31日，屬非法人企業(yè)，負責人王某某，廠(chǎng)長(cháng)劉某某，兩人均按規定取得了安全培訓資格證。本廠(chǎng)現有員工290人，設有專(zhuān)職安全管理員4人，負責本廠(chǎng)的安全生產(chǎn)管理。公司按規定建立了相關(guān)安全生產(chǎn)管理規章制度，按照規定對職工進(jìn)行了安全教育培訓。

（二）事故發(fā)生相關(guān)設備概況

青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)1#速凍機位于生產(chǎn)車(chē)間生、熟區中間，速凍機為SLD螺旋速凍裝置，由南通四方冷熱機械設備有限公司制造，于2000年投入使用。型號為SLD-1000, 外型尺寸14500×4500×4000mm，轉籠內部尺寸:直徑2150mm，高度1600 mm 。

該速凍機采用液氨蒸發(fā)形式進(jìn)行冷凍，主要作用是速凍食品。其工作原理是：內部蒸發(fā)器通過(guò)氨工質(zhì)與制冷機房進(jìn)行熱量交換，保證速凍機內部在工作期間維持-35℃的低溫，通過(guò)軸流風(fēng)機使速凍機內部空間保持同等溫度。速凍機內部?jì)蓚€(gè)轉籠使速凍機網(wǎng)帶在內部運行時(shí)維持足夠的冷凍時(shí)間確保冷凍后的產(chǎn)品中心溫度在-18℃以下。設備動(dòng)力裝置分為兩部分，第一部分兩個(gè)轉籠各有一臺減速機驅動(dòng)，為保證網(wǎng)帶在運轉過(guò)程中始終保持張緊狀態(tài)專(zhuān)門(mén)有一臺張緊電機，第二部分速凍機配備六臺循環(huán)風(fēng)機。冷凍機運轉時(shí)，網(wǎng)帶以每分鐘5～10米的轉速進(jìn)行運轉。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年8月23日晚上9點(diǎn)50分左右，維修工郭某某在維修值班室接到車(chē)間主任王某某內線(xiàn)電話(huà)，告訴熟區車(chē)間1#速凍機網(wǎng)帶發(fā)生異常，郭某某將情況告訴了維修班長(cháng)王某某并一起來(lái)到發(fā)生異常的1#速凍機處。王某某將1#速凍機停機并在開(kāi)停機操作平臺前進(jìn)行看護，然后郭某某和王某某就到1#速凍機內檢查故障情況。排查后發(fā)現2號轉籠頂部防網(wǎng)帶翻翹的擋鐵開(kāi)焊，王某某從轉籠底部進(jìn)入轉籠，郭某某在轉籠外配合并監護。王某某在查看擋鐵變形情況后，說(shuō)先用撬杠錘平了先用著(zhù)，郭某某就遞給他撬杠。王某某錘完后就鉆出轉籠告訴郭某某：“你去告訴主任開(kāi)機試試，我在這里再觀(guān)察一下”。郭某某走出速凍機沿走廊來(lái)到速凍機西頭（從速凍機門(mén)到速凍機西頭約7米）告訴守在操作臺旁的王某某：“主任，俺班長(cháng)叫你開(kāi)機試試”，說(shuō)完郭某某又向速凍機門(mén)走去。王某某在得到郭某某開(kāi)機指令后，按下了啟動(dòng)開(kāi)關(guān)。郭某某還沒(méi)走到速凍機門(mén)口只聽(tīng)見(jiàn)里邊“啊”的一聲，他便急忙回身大喊停機，王某某迅速按下了急停按鈕。然后郭某某跑進(jìn)速凍機內，看到王某某趴臥在轉籠二層支架上，腳部著(zhù)地，頭部往外淌血。事發(fā)后，王某某馬上跑到車(chē)間外撥打了120并將情況匯報給了廠(chǎng)長(cháng)王某某和設備科長(cháng)王某某，王某某同時(shí)安排人報了110電話(huà)。2#速凍機操作工李某某得知1號速凍機出事后也跑過(guò)來(lái)和郭某某一起把王某某背出了車(chē)間。

（二）事故救援情況

接到事故報警后，120救護中心迅速調集人員和車(chē)輛趕赴現場(chǎng)進(jìn)行搶險救援。萊西市政府領(lǐng)導，市公安局、市安全監管局、市應急辦和沽河街道辦事處及有關(guān)部門(mén)的負責同志也立即趕赴現場(chǎng)組織事故救援。經(jīng)現場(chǎng)的120隨車(chē)醫生診斷確認王某某已經(jīng)死亡。市政府組織有關(guān)部門(mén)召開(kāi)會(huì )議，成立了事故調查組。就事故調查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次一般機械傷害事故造成王某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

調查組經(jīng)過(guò)對技術(shù)調查報告及相關(guān)調查資料分析認定：

（一）直接原因

一是當事人違章擅自進(jìn)入轉籠內部。通過(guò)詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)工作人員，并對現場(chǎng)進(jìn)行勘察，結合王某某受傷部位綜合分析后認為，死者王某某是在速凍機維修工作結束后，要求試機后又擅自鉆入速凍機轉籠內部觀(guān)察速凍機運行情況，頭部被轉籠頂部轉動(dòng)的結構支架和轉籠頂部軸承固定支架夾傷，最終導致事故發(fā)生。因此死者王某某冒險進(jìn)入危險場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。

二是非維修人員參與維修并未執行點(diǎn)動(dòng)試開(kāi)機方式。根據《青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)速凍機維修安全規程》第一條“速凍機維修工作必須有熟悉速凍機構造原理和安全常識的專(zhuān)業(yè)維修工擔任，非專(zhuān)業(yè)維修人員不得參與速凍機維修工作”和第七條“速凍機在試運作情況下，必須嚴格執行點(diǎn)動(dòng)式試開(kāi)機方式，每次點(diǎn)動(dòng)時(shí)間不超過(guò)3秒，點(diǎn)動(dòng)試驗次數不少于3次，再次確認無(wú)誤后方可啟動(dòng)”的規定，在操作時(shí)，應有維修人員進(jìn)行操作。據調查，速凍機控制臺的操作人員不是維修人員，而是車(chē)間主任王某某，其在接到監護人員郭某某通知開(kāi)機的指令后，就立即啟動(dòng)速凍機啟動(dòng)按鈕。開(kāi)機2分鐘后才在監護人員郭某某的通知下，立即按急停按鈕。在速凍機控制臺進(jìn)行操作的非維修人員王某某沒(méi)有按照公司操作規章，在試運轉情況下，進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)試開(kāi)機，且每次點(diǎn)動(dòng)時(shí)間不超過(guò)3秒，而是直接啟動(dòng)速凍機啟動(dòng)按鈕，直到2分鐘后，才按下急停按鈕。因此非維修人員參與維修并未執行點(diǎn)動(dòng)試開(kāi)機是事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

對速凍機維修作業(yè)執行規章制度不嚴，非維修工參與設備維修，車(chē)間負責人帶頭違章操作是導致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起擅自違反設備維修安全規程、現場(chǎng)管理不到位而導致的一般機械傷害生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故的責任認定以及對事故責任人的處理建議

（一）事故責任單位的認定及處理建議

1、青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并制定和實(shí)施危險工作崗位防范措施以及事故應急措施，對事故的發(fā)生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條規定，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，對青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)依法實(shí)施罰款的行政處罰。

2、萊西市沽河街道辦事處組織開(kāi)展安全生產(chǎn)監管工作不力，沒(méi)有認真監督企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任，監管工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由其向萊西市政府作出書(shū)面檢查。

（二）事故責任人員的認定及處理建議

1、青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責任人，沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定并督促相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程的落實(shí)，現場(chǎng)監護不力，不能及時(shí)發(fā)現并制止違章操作行為。對事故的發(fā)生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規定，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，對青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王某某依法實(shí)施罰款的行政處罰。

2、建議安全監管部門(mén)責成青島九聯(lián)集團股份有限公司，依照相關(guān)規定，追究車(chē)間主任王某某等企業(yè)內部相關(guān)人員的責任，將處理結果報市安監局備案。

3、建議將事故調查相關(guān)材料移交市公安機關(guān)并抄送市檢察機關(guān)，由相關(guān)機關(guān)調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。

六、事故的防范和整改措施

（一）青島九聯(lián)集團股份有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過(guò)”原則，以本次事故為教訓，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理規章制度，強化員工遵章守法的安全意識。公司應當建立單位負責人現場(chǎng)帶班制度，嚴格管理各分公司現場(chǎng)人員，帶班負責人應當掌握現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現和處置事故隱患。同時(shí)對各分公司全面進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查，消除各類(lèi)事故隱患，堵塞各種安全漏洞，確保安全生產(chǎn)。

（二）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)要認真吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步完善和規范安全責任制及安全管理制度，特別是是建立和完善有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)制度和規程，強化安全監管手段和措施，規范作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。

（三）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應當接受安全生產(chǎn)培訓，具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。同時(shí)按照規定加大對員工的教育培訓力度，使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強預防事故和應急處理的能力。

（四）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠(chǎng)要按照國家相關(guān)規定開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設活動(dòng)，聘請具有資質(zhì)的安全評價(jià)機構對現有的安全設施、安全設備全面進(jìn)行評估，重新審視本廠(chǎng)的安全設施、設備，認真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產(chǎn)條件，從源頭上杜絕潛伏隱患，最大限度地消除和減少潛在危害，防患于未然，不斷提高本廠(chǎng)本質(zhì)安全的程度。

（五）沽河街道辦事處要進(jìn)一步明確屬地監管職責，依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規、規章和有關(guān)規定，實(shí)施安全監督管理，全面落實(shí)安全責任，及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患做好整改，全面加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任情況的監督檢查，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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