2008年1月19日，吉林石化公司化肥廠(chǎng)發(fā)生合成氣中毒事故，造成2人死亡。

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　　2008年1月19日12時(shí)12分，吉林石化公司化肥廠(chǎng)調度室接到合成氨車(chē)間值班長(cháng)匯報，懷疑其裝置區內低壓蒸汽管網(wǎng)中竄入了合成氣，造成個(gè)別單元生產(chǎn)不正常?；蕪S(chǎng)調度室立即啟動(dòng)了應急預案，先后通知廠(chǎng)內各用汽單位停止使用低壓蒸汽。

　　12時(shí)30分，合成氨車(chē)間判斷裝置內低壓蒸汽發(fā)生器E2411（該設備的位號）發(fā)生內漏，并開(kāi)始組織將該換熱器產(chǎn)生的低壓蒸汽切除、排向火炬。

　　在處理合成氨裝置生產(chǎn)波動(dòng)的過(guò)程中，14時(shí)50分，廠(chǎng)調度室接到水汽車(chē)間報告，發(fā)現水汽車(chē)間兩名巡線(xiàn)工劉德成、林躍文在廠(chǎng)內二空分區域采暖換熱站內中毒熏倒。調度室立即安排救護隊趕往現場(chǎng)，將兩人送往醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故后經(jīng)調查表明，當日午飯后11時(shí)40分左右，劉德成、林躍文兩人離開(kāi)水汽車(chē)間調度室一直未歸，而當時(shí)車(chē)間值班長(cháng)并未給二人安排特定工作。期間車(chē)間值班長(cháng)和班組其他成員多次打手機進(jìn)行聯(lián)系，均無(wú)人應答。

　　14時(shí)40分左右，兩名操作工來(lái)到二空分區域采暖換熱站，站的大門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，兩人進(jìn)屋后，發(fā)現林躍文在換熱站的一個(gè)閑置房間內跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物。兩人立刻將其抬至室外進(jìn)行現場(chǎng)急救，而后又在另一個(gè)閑置房間內發(fā)現劉德成手握手機呈側臥狀、口中有嘔吐物，也將其抬至室外進(jìn)行現場(chǎng)急救，同時(shí)向廠(chǎng)調度報告。

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　　1、直接原因：

　　劉德成、林躍文兩人在換熱站內長(cháng)時(shí)間吸入CO，導致中毒死亡。通過(guò)分析CO氣體來(lái)源及進(jìn)入二空分區域采暖換熱站內的途徑，是這樣的過(guò)程：

　　經(jīng)過(guò)現場(chǎng)調查分析認為，1月19日12時(shí)12分，因低壓蒸汽發(fā)生器E2411內漏，導致合成氣串入了全廠(chǎng)低壓蒸汽管網(wǎng)。