2016年3月31日5時(shí)20分許，位于青島高新區太平洋制罐（青島）有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，當班操作工宮海順在工作過(guò)程中被金屬打包液壓機擠壓，當場(chǎng)死亡。
??????? 事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定，紅島經(jīng)濟區管委成立了由高新區安全城管執法局牽頭，辦公室、監察審計局、工會(huì )、公安分局參加的事故調查小組，并邀請相關(guān)專(zhuān)家參加，赴現場(chǎng)對事故進(jìn)行了全面調查。事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)檢測，進(jìn)行了集體研究和案情分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、? 事故發(fā)生單位概況
??????? 事故發(fā)生單位為太平洋制罐（青島）有限公司，成立于2011年4月1日，注冊資本叁仟叁佰陸拾萬(wàn)美元整。注冊地址為青島市高新區科海路以南瑞源路以東，法定代表人余灼強，系中外合資企業(yè)。主要從事生產(chǎn)及銷(xiāo)售大縮項易開(kāi)罐，及其他包裝制品?，F有職工130余人，設有專(zhuān)職安全管理人員1名。
??????? 二、? 事故現場(chǎng)調查情況
??????? 事故發(fā)生地點(diǎn)位于該公司生產(chǎn)車(chē)間廢料打包崗位。該成套設備由廢鋁收集系統、壓塊稱(chēng)重系統、壓塊機、電控系統、氣控系統、液壓系統、操作臺等組成。死者宮海順被發(fā)現時(shí)頭向南側，身體自胸部以下被擠壓在壓塊機內?，F場(chǎng)并未設置監控攝像頭，無(wú)事發(fā)時(shí)現場(chǎng)視頻。
??????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? （一）事故死亡人員及現場(chǎng)人員基本情況
??????? 1.宮海順 ，男，21歲，山東青島人，2016年3月入廠(chǎng)，太平洋制罐（青島）有限公司生產(chǎn)部廢料打包工，在本次事故中已經(jīng)死亡，事故發(fā)生時(shí)正在廢料打包機崗位進(jìn)行操作。
??????? 2.劉帥帥，男，27歲，山東青島人，2014年入廠(chǎng)，太平洋制罐（青島）有限公司拉伸機操作工，事故發(fā)生時(shí)正在拉伸機崗位進(jìn)行操作。事故發(fā)生后，第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，并通知其他人員進(jìn)行施救。
??????? 3.蔡威，男，32歲，山東臨朐人，2011年6月入廠(chǎng)，太平洋制罐（青島）有限公司D班領(lǐng)班經(jīng)理，事故發(fā)生時(shí)正在主控室進(jìn)行當班生產(chǎn)指揮。
??????? （二）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況
??????? 1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2016年3月31日凌晨5時(shí)20分左右，該公司生產(chǎn)設備沖杯機停機，當班技術(shù)員孫洋和操作工劉帥帥前去檢查停機原因，發(fā)現沖杯機邊料吸附管道堵塞，判斷壓塊機機房的抽風(fēng)機堵塞，劉帥帥前去查看，發(fā)現操作工宮海順頭沖向下料口，背對壓塊機蓋，被壓在壓塊機內，劉帥帥隨即先后通知技術(shù)員孫洋、當班領(lǐng)班經(jīng)理蔡威和電氣領(lǐng)班張普廣。
??????? 2.事故救援及上報情況：電氣領(lǐng)班張普廣、工程部經(jīng)理曲成軍、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)劉小飛、公司負責人徐忠等人先后趕到現場(chǎng)，5時(shí)30分左右清洗技術(shù)工孫朋撥打了120，蔡威和孫朋開(kāi)車(chē)前往春陽(yáng)路消防站當面進(jìn)行了報警。5時(shí)50分左右，公司安全員王呈寶向高新區安全城管執法局進(jìn)行了報告。
??????? 6時(shí)00分左右，管委值班室接到高新區安全城管執法局電話(huà)通知，太平洋制罐（青島）有限公司發(fā)生一起事故，管委值班室立即將情況通知管委相關(guān)領(lǐng)導和各相關(guān)部門(mén)。相關(guān)人員立即趕赴現場(chǎng)，公安部門(mén)對事故現場(chǎng)進(jìn)行了警戒保護，對公司當晚值班經(jīng)理和事故現場(chǎng)工作人員進(jìn)行了控制，對其展開(kāi)詢(xún)問(wèn)調查，區安全城管執法局對該公司實(shí)施了暫時(shí)全面停產(chǎn)停業(yè)的強制措施。
??????? 事故發(fā)生后，高新區管委積極組織救援和善后事宜，安撫家屬情緒。太平洋制罐（青島）有限公司已與家屬達成賠償協(xié)議，目前賠付已經(jīng)到位，賠償工作已經(jīng)結束。
??????? 四、? 事故原因
??????????? （一）綜合分析
??????? 經(jīng)專(zhuān)家組成員與當事企業(yè)及類(lèi)比企業(yè)管理人員、操作人員、檢修人員、技術(shù)人員、維修及安全主管調研、討論交流，考證操作規程及相關(guān)工藝，并現場(chǎng)模擬試驗，分析如下：
??????? 該操作人員在處理廢料堵塞時(shí)，未按壓塊機安全操作規程和生產(chǎn)操作守則（壓塊）的相關(guān)要求，既沒(méi)有按下“急?！遍_(kāi)關(guān)，又沒(méi)有把操作模式轉換到“手動(dòng)”，而是在設備自動(dòng)運行的狀態(tài)下違規打開(kāi)設備防護罩，進(jìn)入壓塊機機艙進(jìn)行操作。因為背對壓塊機的上壓塊，面向卸料口，所以該員工無(wú)法觀(guān)察到設備的動(dòng)作。同時(shí)，現場(chǎng)設備噪音大，設備啟動(dòng)的聲音也很難分清，這就使得該員工對設備自動(dòng)運行沒(méi)有任何察覺(jué)。從該設備的控制原理上看，當時(shí)該員工用一根自制鋁型材長(cháng)桿去疏導堵塞位置，造成稱(chēng)重傳感器檢測到稱(chēng)重箱物料減少的信號，該信號控制壓塊機自動(dòng)進(jìn)入壓塊模式，上壓塊油缸推動(dòng)壓板閉合，將對設備啟動(dòng)毫無(wú)察覺(jué)的操作工擠壓在廢料艙內致死。
??????? （二）直接原因
??????? 操作工宮海順忽視和違反安全規程及生產(chǎn)操作守則（壓塊），違章進(jìn)入壓塊機料倉內部對落料口進(jìn)行疏通是導致本次事故發(fā)生的直接原因。
??????? （三）間接原因
??????????? 1.廢料收集壓塊系統集成整體設計考慮不周，設備設施安裝調試驗收不規范，系統整體本質(zhì)安全性不高，是造成此次事故的間接原因。
??????????? 2.企業(yè)主體責任落實(shí)不到位。太平洋制罐（青島）有限公司安全管理不嚴密，企業(yè)建設竣工投產(chǎn)后對安全生產(chǎn)設施沒(méi)有及時(shí)驗收評價(jià)，事故隱患排查治理不細致，安全生產(chǎn)設備設施隱患長(cháng)期存在，崗位操作規程制定不完善，新員工三級安全生產(chǎn)教育培訓有缺失，班組培訓后，對新上崗員工沒(méi)有及時(shí)全面的考核判定，也是造成此次事故發(fā)生的間接原因。
??????????? 五、事故責任分析與處罰
??????????? 該事故是因企業(yè)安全管理不到位，職工違反崗位安全操作規程造成的安全生產(chǎn)責任事故。本次事故造成直接經(jīng)濟損失約85萬(wàn)元，間接經(jīng)濟損失約10萬(wàn)元。
??????????? 1.太平洋制罐（青島）有限公司職工宮海順，未嚴格遵守崗位安全規程，盲目地進(jìn)入壓塊機料倉內部對落料口進(jìn)行疏通，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于宮海順在事故中死亡，不再追究其責任。
??????????? 2.太平洋制罐（青島）有限公司安全生產(chǎn)管理不嚴密，企業(yè)建設竣工投產(chǎn)后對安全生產(chǎn)設施沒(méi)有及時(shí)驗收評價(jià)，事故隱患排查治理不細致，安全生產(chǎn)設備設施隱患長(cháng)期存在，崗位操作規程制定不完善，安全生產(chǎn)教育培訓有缺失，對新上崗員工沒(méi)有及時(shí)全面的考核判定，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議安全生產(chǎn)監督部門(mén)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，處罰太平洋制罐（青島）有限公司人民幣二十五萬(wàn)元罰款。
??????????? 3.太平洋制罐（青島）有限公司主要負責人徐忠沒(méi)有全面履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條企業(yè)主要負責人的職責，企業(yè)未按規定建立健全崗位安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議安全生產(chǎn)監督部門(mén)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，給予徐忠處2015年度年收入30%的罰款的行政處罰。責成太平洋制罐中國公司按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規定，給予徐忠撤職的處分，并報高新區安全城管執法局備案。
??????????? 4.太平洋制罐（青島）有限公司工廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)劉小飛全面負責工廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有全面履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的職責，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，責成太平洋制罐（青島）有限公司按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，給予劉小飛撤職的處分，并報高新區安全城管執法局備案。
??????? 5.太平洋制罐（青島）有限公司培訓部主管兼安全員王呈寶，沒(méi)有全面履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的職責，安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有責任，建議安全生產(chǎn)監督部門(mén)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》按照第九十三條之規定撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理資格證書(shū)。
??????????? 六、事故教訓與防范措施
??????? （一）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，加強現場(chǎng)安全管理。太平洋制罐（青島）有限公司要必須堅決貫徹執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，依法建立健全公司的安全生產(chǎn)崗位責任制及安全生產(chǎn)管理制度，完善企業(yè)安全生產(chǎn)應急預案，完善各種安全操作規程；嚴格各項監督檢查制度落實(shí)，認真開(kāi)展隱患排查治理和自查自改，及時(shí)排查、消除在生產(chǎn)過(guò)程中的各類(lèi)事故隱患，提高防護能力，并對監控設施進(jìn)行完善，增加關(guān)鍵節點(diǎn)監控。認真落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓工作，完善三級安全教育培訓檔案，教育職工嚴格執行安全生產(chǎn)管理規章制度和安全操作規程，嚴防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
??????? （二）認真吸取事故教訓，按照“四不放過(guò)”原則，加強職工安全教育。太平洋制罐（青島）有限公司和全區各企業(yè)要以本次事故的教訓，在全區深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育、討論活動(dòng)，要結合各自企業(yè)的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理規章制度和操作規程，認真落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓工作，完善三級安全教育培訓檔案，強化員工遵章守法的安全意識。同時(shí)，要建立完善企業(yè)的安全管理體系，認真開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建工作，把安全生產(chǎn)責任制真正落到實(shí)處。
??????? （三）加大政府監管力度，全區要深刻吸取事故教訓，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，同時(shí)按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責，落實(shí)安全發(fā)展，提高監管人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔社會(huì )責任制度建設，指導企業(yè)加強安全管理，確保企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，促進(jìn)全區安全生產(chǎn)形勢持續穩定。