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萊西市“9.27”青島得匯利食品有限公司一般機械傷害事故調查報告

2014年9月27日12時(shí)10分許,青島得匯利食品有限公司和面車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失80余萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,萊西市委、市政府領(lǐng)導高度重視,市公安局、市安監局、姜山鎮政府負責人,萊西市政府有關(guān)部門(mén)的負責同志立即趕赴現場(chǎng)組織事故救援,市公安局對事故責任人進(jìn)行了控制。市政府領(lǐng)導就事故調查、善后處理、傷員搶救等工作提出了明確要求,并根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定,立即成立了由市安全監管局局長(cháng)任組長(cháng),市監察局督查室主任、市安全監管局副局長(cháng)任副組長(cháng),市監察局、市公安局、市安監局、市總工會(huì )、姜山鎮政府等有關(guān)部門(mén)派出人員成立了事故調查組,并邀請市人民檢察院人員參加了事故調查工作。事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)檢測和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任單位的處理建議和防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故發(fā)生相關(guān)概況
??????? (一)事故發(fā)生單位概況
??????? 青島得匯利食品有限公司位于萊西市姜山鎮工業(yè)園區,公司成立于2010年,占地面積12168平方米,建筑面積3450平方米,企業(yè)法定代表人王某,公司性質(zhì)為有限責任公司(自然人投資或控股),主要生產(chǎn)速凍面米食品(生制品、熟制品)、速凍其他食品(速凍肉制品),現有員工76人,公司設置了安全管理員2名,兩人均按規定取得了安全培訓資格證。公司雖然建立健全了安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度,對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓,但是從業(yè)人員安全教育培訓檔案不完善。
??????? (二)事故發(fā)生設備概況
??????? 公司和面車(chē)間有3臺和面機,發(fā)生事故的和面機為2號。該和面機由河南省新鄉食品機械有限公司制造,于2012年5月投入使用,產(chǎn)品型號為吉牌和面機HW200型,額定容量200Kg,額定電壓380V,額定輸入功率13.2Kw,攪拌轉速23r/min,外形尺寸1800×800×1600mm。該和面機主要用途是用于和制韌性面團,以制作餃子等食品。其工作原理是:將面粉與水放入面斗,由裝在攪拌軸上的攪拌器旋轉和制成面團,利用面斗的翻轉與攪拌器旋轉配合使面團排出。
??????? 2013年6月,公司和面工在和面時(shí)發(fā)現在和面加水時(shí),水漏進(jìn)和面機電源控制部分,導致和面機漏電。公司安排電工進(jìn)行檢修,電工向公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)匯報,公司主要負責人同意,由設備科維修人員對原操作按鈕進(jìn)行改造,將操作按鈕整體上移。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況?????????????????
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 事故發(fā)生時(shí)間為2014年9月27日12時(shí)10分許,事發(fā)地點(diǎn)為青島得匯利食品有限公司和面車(chē)間。
??????? 2014年9月27日12時(shí),壓面工宮某在壓完上午剩余的面后,等待在2號和面機工作的李某把和好的面送過(guò)來(lái),過(guò)了大約10分鐘,宮某未見(jiàn)其送過(guò)來(lái),便向李某工作處走去,當走到2號和面機跟前時(shí),宮某看見(jiàn)李某頭朝北趴在推面車(chē)上,和面機還在轉動(dòng),宮某先停下機器,并大喊班長(cháng)王某,王某和水餃機輔工劉某跑過(guò)來(lái),將李某翻過(guò)來(lái),劉某抱著(zhù)李某頭部并叫喊他,王某撥打了120電話(huà)等待救援。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,市110、120等救援組織迅速調集人員和車(chē)輛趕赴現場(chǎng)進(jìn)行救援。市政府領(lǐng)導,市安全監管局、市應急辦和姜山鎮政府及有關(guān)部門(mén)的負責同志也迅速趕赴現場(chǎng)組織事故救援。120電話(huà)接通后約10分鐘左右,120急救車(chē)趕到,公司經(jīng)理王某安排車(chē)間主任吉某和班長(cháng)王某平隨120急救車(chē)一起將李某送到了萊西市人民醫院進(jìn)行搶救。9月27日15時(shí)30分許,萊西市人民醫院判定李某因身體左側肋骨大部分塌陷導致內臟損傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。此后市政府立即組織有關(guān)部門(mén)召開(kāi)會(huì )議,成立了事故調查組,就事故調查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 本次機械傷害事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失達80余萬(wàn)元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 公司為了解決2號和面機操縱系統漏電問(wèn)題,將和面機的操縱系統整體上移,并進(jìn)行了改造,操作按鈕失去點(diǎn)動(dòng)功能,和面機排出面團時(shí)只能處于常開(kāi)運轉狀態(tài),而不能點(diǎn)動(dòng)排出面,導致了和面工李某在和面機運轉時(shí)清理面團而發(fā)生事故。因此和面機操作按鈕經(jīng)過(guò)改裝存在缺陷,是導致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1.青島得匯利食品有限公司在維修設備中改變了原來(lái)設備的安全功能,設備帶病運行,隱患排查不力,對存在的隱患視而不見(jiàn)。
??????? 2.安全生產(chǎn)教育培訓不到位。公司雖然建立了安全教育培訓制度,但未對職工進(jìn)行規范有效的安全生產(chǎn)教育培訓,職工未能真正掌握安全生產(chǎn)知識和技能,致使其安全意識淡薄,冒險操作。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合事故調查及勘驗檢查情況,該事故是一起因設備安全條件不夠,員工安全教育培訓不到位所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及處理建議
??????? (一)事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1、青島得匯利食品有限公司對從業(yè)人員安全教育培訓不到位,生產(chǎn)設備安全生產(chǎn)條件不夠,隱患排查不力,是導致事故發(fā)生的主要原因,對事故的發(fā)生負有直接責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十六條、第二十九的規定,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定,對青島得匯利食品有限公司依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、萊西市姜山鎮政府作為該企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地監管部門(mén),未認真履行職責,監督檢查不深入,對公司所存在安全隱患及治理等問(wèn)題失察,監管工作不到位,建議由其向萊西市政府作出書(shū)面檢查。
??????? (二)事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1、青島得匯利食品有限公司總經(jīng)理王某作為公司的總經(jīng)理,是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責任人,沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責,未組織檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,發(fā)現并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條之規定,建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定,對青島得匯利利食品有限公司總經(jīng)理王某依法給予罰款的行政處罰。并建議由沽河街道黨工委依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》,給予其紀律處分。
??????? 2、建議將事故調查相關(guān)材料移交市公安機關(guān)并抄送市檢察機關(guān),由相關(guān)機關(guān)調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島得匯利食品有限公司要認真吸取事故教訓,舉一反三,要聘請具有資質(zhì)的安全機構對現有的安全設施、安全設備全面進(jìn)行評估,重新審視本公司的安全設施、設備,認真排查和整改事故隱患,確保符合安全生產(chǎn)條件,經(jīng)整改達不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場(chǎng)所及其設施、設備堅決予以關(guān)停,嚴禁私自改裝運行。
??????? (二)青島得匯利食品有限公司要進(jìn)一步規范安全責任制及安全管理制度,強化安全監管手段和措施,規范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。要按照規定加強從業(yè)人員的教育培訓力度,將員工的培訓教育形成制度,納入計劃,使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (三)公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過(guò)”原則,以本次事故為教訓,深入開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育,強化員工遵章守法的安全意識,提高員工現場(chǎng)安全操作技能。公司應當建立單位負責人現場(chǎng)帶班制度,帶班負責人應當掌握現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況,及時(shí)發(fā)現和處置事故隱患,堵塞各種安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
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