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黃島區“10·16”青島銘豪實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司機械傷害事故調查報告

2015年10月16日,青島銘豪實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司泡沫成型車(chē)間一名工人在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中被泡沫成型機擠傷致死,直接經(jīng)濟損失約60萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規定及黃島區人民政府《關(guān)于授權區安全生產(chǎn)監督管理局等部門(mén)依法組成生產(chǎn)安全事故調查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號)文件要求,區安全監管執法局牽頭成立了由區安全監管執法局局長(cháng)劉春雷同志任事故調查組組長(cháng),區監察局、開(kāi)發(fā)區公安分局、區總工會(huì )、辛安街道辦事處等單位有關(guān)人員參加的事故調查組,并邀請區人民檢察院派員參與事故調查。調查組按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認真開(kāi)展了事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料和調查詢(xún)問(wèn)等方式,查清了事故的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)企業(yè)基本情況
青島銘豪實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)銘豪實(shí)業(yè)公司)成立于2008年9月9日,注冊資金1000萬(wàn)元,法人代表:董飛,公司地址:青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區創(chuàng )業(yè)路373號,公司主要生產(chǎn)銷(xiāo)售
泡沫制品。
公司現有員工150人,配有兼職安全員3名。公司建立了部分安全生產(chǎn)管理制度和操作規程,對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓;公司設立了安全生產(chǎn)委員會(huì ),總經(jīng)理任安委會(huì )主任。
(二)安全監管情況
銘豪實(shí)業(yè)公司位于黃島區辛安街道辦事處,企業(yè)的日常安全監管工作由辛安街道辦事處負責。2015年7月1日,辛安街道辦事處聘請了青島青科安全技術(shù)服務(wù)有限公司的專(zhuān)家對該單位進(jìn)行了安全檢查,對檢查中發(fā)現的9項安全隱患依法下達了《責令限期整改指令書(shū)》責令企業(yè)限期進(jìn)行了整改,2015年8月27日進(jìn)行了復查,但對該企業(yè)的安全檢查不細致、不深入。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、現場(chǎng)處置和善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
銘豪實(shí)業(yè)公司泡沫成型車(chē)間共分東西兩個(gè)區域,中間用墻體隔離,車(chē)間內共有43臺1400型EPS成型機,成型機由調機師開(kāi)機調試后自動(dòng)運行,無(wú)需人員進(jìn)行操作。每臺成型機配一名產(chǎn)品分撿員,由分撿員負責在設備的產(chǎn)品出口撿拾泡沫墊板。發(fā)生事故的42號泡沫成型機位于泡沫成型車(chē)間東側,在成型機西側有一長(cháng)1.5米、寬1米、高0.32米的操作平臺,操作人員可以站在上面操作設備。
泡沫成型機的生產(chǎn)過(guò)程是將聚乙烯泡沫顆粒通過(guò)管道自動(dòng)吸入設備模具中加熱成型,生產(chǎn)出用于進(jìn)行家電包裝的泡沫墊板。
2015年10月16日19時(shí)30分,泡沫成型車(chē)間20名夜班工人上崗工作,車(chē)間東側區域有5名產(chǎn)品分撿員,其中簡(jiǎn)菲負責42號成型機的產(chǎn)品分撿工作。20時(shí)40分許,車(chē)間負責人黃元臣巡查到42號泡沫成型機附近時(shí),發(fā)現簡(jiǎn)菲頭部被擠在距操作平臺1.5米高的泡沫成型機模具內(42號泡沫成型機周?chē)脑O備都未開(kāi)啟,無(wú)其他操作人員),機器已停止運轉。黃元臣立即召集車(chē)間工人將簡(jiǎn)菲從模具中救出,并撥打了“120”急救電話(huà)?!?20”醫務(wù)人員到達現場(chǎng)檢查后,確認其已死亡。
事故發(fā)生后,企業(yè)負責人按照程序及時(shí)將情況向區政府有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告。
(二)現場(chǎng)處置情況
接“110”通知后,開(kāi)發(fā)區公安分局、區安全監管執法局及辛安街道辦事處等單位的有關(guān)負責人、工作人員及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置,并按照規定做好保護現場(chǎng)、勘查和證據收集工作。
(三)善后工作
事故發(fā)生后,區政府責成辛安街道辦事處督促企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作,至10月20日善后賠償工作已完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約60萬(wàn)元,主要用于現場(chǎng)處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘察和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員,認定事故原因如下:
(一)直接原因
1、撿品員簡(jiǎn)菲在未停機的情況下,冒險進(jìn)入成型機模具運行區域;
2、企業(yè)沒(méi)有按照《機械加工設備一般安全要求》(GB12266-90)的規定,在泡沫成型機模具運行部位設置安全防護裝置。
(二)間接原因
1、銘豪實(shí)業(yè)公司雖然建立了安全隱患排查治理制度,但制度的落實(shí)不細致,不深入,對泡沫成型機模具運行部位無(wú)安全防護裝置的安全隱患排查不到位;
2、公司沒(méi)有建立用于規范撿品員操作行為的《撿品員安全操作規程》,在生產(chǎn)設備出現產(chǎn)品瑕疵時(shí),撿品人員無(wú)章可循,盲目操作;
3、生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位,未對撿品員簡(jiǎn)菲冒險進(jìn)入模具運行區域的不安全行為進(jìn)行制止。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)簡(jiǎn)菲。在未斷電停機的情況下冒險進(jìn)入成型機危險區域,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議不再對其進(jìn)行責任追究。
(二)銘豪實(shí)業(yè)公司。安全管理制度不完善,安全隱患排查不深入,生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區安全監管執法局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定,對其作出罰款人民幣二十五萬(wàn)元的行政處罰。
(三)銘豪實(shí)業(yè)公司要按照公司規定和要求對其他責任人作出處理,并將處理結果報區安全監管執法局備案。
(四)辛安街道辦事處對銘豪實(shí)業(yè)公司安全檢查不到位,未盡到屬地安全管理責任,建議其向區政府安全生產(chǎn)委員會(huì )作出書(shū)面檢查。
六、事故防范和整改措施
認真吸取事故教訓,舉一反三,警鐘長(cháng)鳴,嚴防類(lèi)似事故的再次發(fā)生,提出以下防范措施和建議:
(一)嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
銘豪實(shí)業(yè)公司要嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規的要求落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,強化對從業(yè)人員的安全教育培訓工作,提高從業(yè)人員的安全意識;公司要深刻吸取事故教訓,建立完善公司的安全管理制度和操作規程,加強對生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全檢查,排查事故隱患,夯實(shí)安全工作基礎,以防類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
(二)嚴格落實(shí)“屬地”管理責任
辛安街道辦事處要按照職責強化對轄區企業(yè)的安全監管,加大安全檢查力度,聘請專(zhuān)家對銘豪實(shí)業(yè)公司進(jìn)行一次全面細致的安全檢查,督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,同時(shí),辦事處要加大對轄區內企業(yè)的安全檢查力度,全面排查事故隱患,確保轄區企業(yè)的安全生產(chǎn)形勢的穩定。
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