12月22日19時(shí)35分左右，汽機運行人員余XX（零米值班）在恢復#3機#1給泵為熱備用的工作中，松動(dòng)其出口電動(dòng)門(mén)時(shí)，集控室除氧給水值班員雷XX在沒(méi)有與零米值班員取得聯(lián)系的情況下，習慣性地觸動(dòng)盤(pán)上出口電動(dòng)門(mén)按鈕，導致出口電動(dòng)門(mén)手輪高速旋轉，打傷操作人員余XX的左手腕部，醫院鑒定為開(kāi)放性骨折。
【事故原因】
1.除氧給水值班員雷XX操作前不進(jìn)行聯(lián)系，也不核實(shí)電動(dòng)門(mén)的狀態(tài)，憑印象，習慣性的盲目操作，是造成該事故的直接原因。
2.當班班長(cháng)下操作命令時(shí)，明確指出出口門(mén)電動(dòng)前必須就地用手松動(dòng)，而接令人擅作主張即用電動(dòng)操作，當班司機不過(guò)問(wèn)也未實(shí)行操作監護。
3.檢修人員修完給泵后，向零米值班員交代了有關(guān)檢修情況和更改內容，而值班員既不進(jìn)行認真記錄，也未向當班司機、班長(cháng)匯報。
【暴露的問(wèn)題】
1.值班人員責任心差，思想麻痹大意，操作程序混亂，工作聯(lián)系制度形同虛設，習慣性違章嚴重。
2.缺陷管理混亂，司機、班長(cháng)均無(wú)給泵缺陷記錄，檢修后也未補填缺陷單或在缺陷記錄本上進(jìn)行登記。
3.檢修人員工作一相情愿，不辦理工作票即在重要輔機上工作，也未按規程規定：無(wú)票搶修，也應按工作許可程序進(jìn)行工作許可。
【防范措施】
1.進(jìn)一步強化職工安全生產(chǎn)思想意識，強化責任心教育。
2.加強反違章的監督檢查，即時(shí)糾正違章行為，嚴格執行操作聯(lián)系、監護制度，嚴格操作下令、復誦命令制度。
3.搶修工作，也應按缺陷管理制度進(jìn)行填單、登記；工作前認真履行工作許可手續，完善安全措施。