事故經(jīng)過(guò)

　　2002年3月18日早上8時(shí),某化機廠(chǎng)三車(chē)間主任謝某召開(kāi)車(chē)間會(huì )議,安排當天工作,大約8時(shí)30分會(huì )議結束。此時(shí),運來(lái)一車(chē)不銹鋼板,汽車(chē)進(jìn)入三車(chē)間后,因下貨處距汽車(chē)20m,需用行車(chē)起吊。當時(shí),行車(chē)操作工王某操作行車(chē),賀某負責指揮,趙某在汽車(chē)東邊掛鉤伊某在西邊掛鉤。當時(shí)賀某站在汽車(chē)東邊。邸某當時(shí)在閃蒸器南邊打掃衛生。8時(shí)40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過(guò)2次)。當鋼板吊起離開(kāi)汽車(chē)后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉臺時(shí),王某發(fā)現不銹鋼板南北上下出現晃動(dòng),此時(shí)吊車(chē)未停,向南點(diǎn)打。大約9時(shí)左右,賀某發(fā)現有人在閃蒸器北邊站立(危險區),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見(jiàn)賀某用手揮動(dòng),并大聲喊"唉——",按慣例,她意識到要緊急停車(chē),于是王某立即緊急停車(chē)。此時(shí)鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,霎時(shí),車(chē)間塵土飛揚。在場(chǎng)的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點(diǎn)時(shí),發(fā)現邸某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車(chē)將邸某送往醫院,經(jīng)醫院搶救,因邸某腦部嚴重受損,搶救無(wú)效,于11時(shí)左右死亡。

　　事故原因分析

　?、傩熊?chē)操作工王某違章操作,在行車(chē)西行2m后,當她已發(fā)現鋼板南北上下晃動(dòng)時(shí),應立即停車(chē)弄清原因,消除晃動(dòng)因素后,再往南行。但王某違反操作規程,點(diǎn)打吊車(chē)往南運行,導致鋼板脫離吊鉤,造成邸某死亡。這是事故發(fā)生的一個(gè)直接原因。

　?、谫R某現場(chǎng)違章指揮。一是起吊前賀某未對現場(chǎng)進(jìn)行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強安全警戒;三是指揮失誤,當行車(chē)西行發(fā)現晃動(dòng)時(shí),應立即出示停車(chē)手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應站在吊車(chē)的西邊,便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險區,但賀某卻站在汽車(chē)東邊一直未離開(kāi),因而對吊車(chē)西邊邸某的出現不能及時(shí)發(fā)現。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

　?、圹∧潮緫陂W蒸器南邊清掃衛生,但邸某違反勞動(dòng)紀律,站到閃蒸器的北邊(危險區),也是導致事故發(fā)生的直接原因。

　?、苘?chē)間設備安全員衛某的錯誤,一是現場(chǎng)監督檢查不到位,事故當班衛某已在車(chē)間,身為車(chē)間設備安全員即是車(chē)間安全直接管理者,但衛某沒(méi)有在吊車(chē)區域進(jìn)行監督檢查;二是平時(shí)對行車(chē)操作工王某是否持有特殊工種作業(yè)證不清楚,也未要求和檢查過(guò)持證上崗情況;三是對本車(chē)間存在的隱患,沒(méi)有及時(shí)采取有效措施予以整改。

　?、菰O備存在缺陷:一是行車(chē)銹蝕嚴重,未能按規定進(jìn)行維護保養;二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。

　　事故教訓與防范措施

　?、偻晟浦贫?健全規程,層層落實(shí)安全責任目標,強化現場(chǎng)監督檢查力度,從嚴考核,嚴格落實(shí)責任。

　?、趶娀行О踩逃?嚴格執行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、對在職人員的日常安全教育要落到實(shí)處。必須堅持嚴格考試,持證上崗,不能走過(guò)場(chǎng)。

　?、弁菩卸ㄖ没芾?優(yōu)化現場(chǎng)管理。

　?、芗哟筚Y金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強化對設備進(jìn)行維護保養,采用防滑吊鉤。