1999年1月4日，河南省某市第二鑄鐵廠(chǎng)制芯車(chē)間一名女工，在清理射芯機芯盒時(shí)，射芯突然自動(dòng)合模，造成右手及小臂自肘關(guān)節以下重傷截肢。

　　一、事故經(jīng)過(guò)：

　　1月4日12時(shí)15許，第二鑄鐵廠(chǎng)制芯車(chē)間制芯工王某某（女，32歲），在5kg射芯機工作結束后打衛生、清理芯盒時(shí)，打開(kāi)芯模，先用壓縮空氣和桶氣針進(jìn)行清理芯模，由于清理不干凈，右手進(jìn)入芯模內清理。此時(shí)射芯機突然自動(dòng)合模，將其右小臂夾于芯盒在左、右半模之中，致使王某某的右手及小臂嚴重擠壓受傷，并伴有III度燒傷，造成右手及小臂自肘關(guān)節以下重傷截肢。

　　二、事故分析：

　　事故發(fā)生后，經(jīng)調查分析，造成這起事故的直接原因，射芯機設備附件存有缺陷，在維修中將原設計進(jìn)出氣路接反，原應為斷電開(kāi)模變?yōu)閿嚯姾夏?，加之主電源轉換開(kāi)關(guān)接觸不良，由此而導致事故。造成事故的間接原因，是設備管理上存在漏洞，未經(jīng)設備管理部門(mén)批準而擅自改動(dòng)設備氣路，并且制芯車(chē)間及設備管理部門(mén)對現場(chǎng)設備的維護管理不到位，設備本質(zhì)安全程度差。

　　三、事故教訓與防范措施：

　　這是一起由于設備管理不善造成的事故，想起來(lái)就讓人痛心。這位女工才32歲，就永遠失去了右手，造成終生殘疾。對設備的使用，要求做到安全、合理，一方面要制止設備使用中的蠻干、濫用、超負荷、超性能、超范圍使用，造成設備過(guò)度磨損、壽命降低、導致事故；另一方面要提高設備使用效率，避免設備因困置而造成無(wú)形磨損。在設備的安全管理上要求：①實(shí)行設備使用保養責任制，即把設備指定給機組或個(gè)人負責使用保養，確定合理的考核指標，把設備的使用效益與個(gè)人經(jīng)濟利益結合起來(lái)，設備安全性與個(gè)人安全責任結合起來(lái)。②實(shí)行操作證制度，即定機專(zhuān)人操作，操作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓練考核，確認合格，發(fā)給操作證，無(wú)證操作按嚴重違章事故處理。③操作人員必須按規程要求搞好設備保養，經(jīng)常保持設備處于良好技術(shù)狀態(tài)。這起事故的發(fā)生，暴露出該廠(chǎng)在設備管理方面存在漏洞，尤其是執行設備管理制度不嚴，設備的本質(zhì)安全程度不高，確實(shí)應該吸取教訓，加強管理，防止事故的再次發(fā)生。

　　四、應采取的防范措施：

　?。?）認真吸取事故教訓，加強作業(yè)現場(chǎng)設備的安全管理，提高設備的本質(zhì)安全程度，特別是對設備、設施的附件標志等按照標準要求落實(shí)整改。
　?。?）對全部設備設施本質(zhì)安全程度進(jìn)行檢查，將射芯機氣動(dòng)裝置恢復原氣路（斷電開(kāi)模），并將開(kāi)合?？刂崎_(kāi)關(guān)改為啟動(dòng)、停止按鈕控制，對射芯機電加熱管加裝防護罩，對所有設備操作面板完善明顯操作標志。
　?。?）加強設備管理，明確設備安全操作規程，對設備功能改動(dòng)，要經(jīng)設備管理部門(mén)審批，改動(dòng)后要有正規圖紙并入檔。各級管理及維修人員要認真吸取這起事故教訓，落實(shí)管理責任，把安全工作落到實(shí)處。