一、事故經(jīng)過(guò)

　　2007年某日，某公司軋鋼廠(chǎng)機械車(chē)間天車(chē)工李某準備起吊備件時(shí)發(fā)現天車(chē)送不上電，就上到大車(chē)上部，看到大車(chē)南側門(mén)開(kāi)著(zhù)。此時(shí)天車(chē)鉗工馬某正好站在天車(chē)南側檢修。李某讓馬某把門(mén)關(guān)上，并告知天車(chē)準備吊備件。馬某上車(chē)關(guān)上門(mén)后開(kāi)始檢修。李某鳴鈴警示后開(kāi)始進(jìn)行吊備件作業(yè)。在吊運的過(guò)程中聽(tīng)到馬某大喊讓停車(chē)。停車(chē)后發(fā)現馬某左腿被南側大車(chē)減速機聯(lián)軸器絞傷。

　　二、事故原因

　　1、鉗工馬某是有著(zhù)10余年工齡的老鉗工，但安全意識淡薄自我保護意識差，在天車(chē)運行過(guò)程中巡檢不看周?chē)h(huán)境，且上天車(chē)后未和天車(chē)工交待具體巡檢事宜，這是事故發(fā)生的主要原因。
　　2、天車(chē)工李某在起吊前雖鳴鈴警示，但和馬某沒(méi)有很好地溝通，確認不到位，是事故發(fā)生的直接原因。
　　3、大車(chē)減速機聯(lián)軸器缺防護罩，而且減速機聯(lián)軸器螺栓伸外較長(cháng)約40mm,也是事故發(fā)生的直接原因。
　　4、分廠(chǎng)、車(chē)間、班組在管理上存在漏洞，尤其是在安全檢查和隱患整改方面做的不到位，天車(chē)運行存在較大安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

　　三、防范措施

　　為了有效控制起重設備發(fā)生人身傷害，應采取以下措施進(jìn)行防范：

　　1、加強起重機械設備從業(yè)人員的安全管理。加強教育培訓，提高操作人員的安全意識，掌握安全技能，遵章守紀，嚴格遵守安全操作規程和其它安全管理制度。
　　2、加強起重機械設備管理。要從設計、制造、安裝、維修等環(huán)節嚴格把關(guān)，及時(shí)消除隱患，確保設備本質(zhì)安全，通過(guò)技術(shù)手段，提高設備本質(zhì)安全化程度；設備本體達到安全技術(shù)要求外，安全附件裝置應齊全有效。針對部分起重設備超期運行、超載運行，有的安全設施未與主體設備同時(shí)設計、同時(shí)施工，同時(shí)投入使用的狀況，各級領(lǐng)導和管理部門(mén)要高度重視，投入必要的資金盡快落實(shí)整改，整改前應采取有效的監控措施。
　　3、加強起重設備的安全管理。針對起重機械的特點(diǎn)，制定詳細的安全規章制度，管理制度、臺賬要齊全。要落實(shí)責任，體現“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”，“誰(shuí)使用、誰(shuí)負責”的原則。職能科室部門(mén)應按制度規定落實(shí)管理措施，要督促職工嚴格執行安全操作規程和有關(guān)規章制度。對起重等特殊設備應定期組織專(zhuān)業(yè)安全檢查，排查設備隱患，對查出的問(wèn)題應落實(shí)到責任單位和責任人，拿出切實(shí)可行的整改方案限期進(jìn)行整改。職能部門(mén)對整改情況進(jìn)行落實(shí)、反饋、考核。
　　4、加強現場(chǎng)人員作業(yè)過(guò)程的安全管理。事故的發(fā)生往往是在作業(yè)過(guò)程的某一個(gè)環(huán)節上出現失誤，如雙方配合欠妥尤其是不同工種之間缺乏有效的溝通、確認工作不到位等因素所致。作業(yè)過(guò)程的安全管理就是在生產(chǎn)檢修作業(yè)過(guò)程中，通過(guò)對過(guò)程要素（項目、活動(dòng)、作業(yè)）、對象要素（作業(yè)環(huán)境、設備、材料、人員）、時(shí)間要素和空間要素的系統控制，消除在作業(yè)過(guò)程中可能出現的各種危險與有害因素，實(shí)現安全生產(chǎn)的目標，其關(guān)鍵是保證整個(gè)作業(yè)過(guò)程的安全規范、合理。過(guò)程確認制就是要求作業(yè)人員將“判斷、確定、行動(dòng)”作為一種固定的思維模式，即在作業(yè)過(guò)程中按一定的確認方式進(jìn)行操作，從而避免事故的發(fā)生。