一、事故基本情況：

8月5日下午15時(shí)左右，岱山晨東船舶工程公司邱某班組的四名裝配工在金海灣分段車(chē)間4F流水線(xiàn)J0005HS11P分段進(jìn)行裝配工作。其中張某、石某兩人在肋板裝配完成后爬到分段上面進(jìn)行小肋板的裝配，楊某、李某在安裝過(guò)程中，由于那道肋板與底板之間存在較大的縫隙，難以焊接定位，同時(shí)用拉撐也很難拉近兩板的距離以進(jìn)行定位，于是李某爬下分段用油壓千斤頂去頂底板，想把肋板和底板合攏，楊某在分段上方邊緣一起協(xié)助。此時(shí)，徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司的四名裝配工在分段車(chē)間4F倒料（準備生產(chǎn)作業(yè)材料），由于材料大小不一，不方便運輸，這四人想通過(guò)移動(dòng)位于3F和4F之間的J0039CB03分段來(lái)搬運物件。其中郭某來(lái)到流水線(xiàn)控制操作臺，擅自開(kāi)動(dòng)了流水線(xiàn)。15時(shí)30分左右，開(kāi)啟的流水線(xiàn)帶動(dòng)J0005HS11P分段壓住了正在作業(yè)李某的背部，把李擠壓在了分段和流水線(xiàn)滾軸之間的位置。

楊某發(fā)現李某被擠壓后，立即大喊正在操作流水線(xiàn)的郭某停止操作，站在J0005HS11P分段上的張某發(fā)現分段在移動(dòng)，并看到李某被分段壓在了流水線(xiàn)的滾軸上，就立即和其他工友一起跑了過(guò)來(lái)施救。振航公司裝配班組長(cháng)孫某立即找了兩個(gè)板夾夾住分段的邊沿，進(jìn)行起吊救援，由于該板夾承重過(guò)小，提升了一段后，板夾發(fā)生斷裂，分段掉落，再次壓住了李某。數分鐘后，又找來(lái)兩個(gè)承重5噸的板夾進(jìn)行起吊救援。經(jīng)過(guò)十多分鐘的救援，李某終于被眾人從流水線(xiàn)上拉抬出來(lái)后立即送往醫院，后經(jīng)醫院搶救無(wú)效，于8月5日16時(shí)30分左右死亡。

二、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì):

經(jīng)事故調查組調查核實(shí)，認定徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司“8.5”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故的直接原因是裝配工郭某在未經(jīng)許可并在無(wú)人旁邊觀(guān)察指揮的條件下，擅自開(kāi)動(dòng)流水線(xiàn)，致使流水線(xiàn)上J0005HS11P分段移動(dòng)，壓住正在作業(yè)的李某于滾軸上，導致其死亡。

三、事故責任認定和責任者處理建議:

（一）裝配工郭某在未經(jīng)許可并在無(wú)人旁觀(guān)指揮的條件下，擅自開(kāi)動(dòng)流水線(xiàn)，致使流水線(xiàn)上J0005HS11P分段移動(dòng)，壓住正在作業(yè)的李某于滾軸上，導致李某死亡。其行為違反了舟山金海灣船業(yè)有限公司《平面分段生產(chǎn)流水線(xiàn)·工位作業(yè)標準書(shū)》、《制造工程部流水線(xiàn)設備操作規定》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有直接責任，同時(shí)涉嫌違反《刑法》第一百三十四條及刑法修正案（六）第一條規定，構成重大事故責任罪，建議司法部門(mén)追究其刑事責任。

（二）舟山金海灣船業(yè)有限公司未有效地對流水線(xiàn)控制臺等重點(diǎn)部位進(jìn)行安全管理，在控制臺和流水線(xiàn)重要部位未設置安全警示標志；未制訂完善流水線(xiàn)安全管理規章制度，未有效規范執行《平面分段生成流水線(xiàn)·工位作業(yè)標準書(shū)》規定的專(zhuān)人專(zhuān)職控制流水線(xiàn)；未有效督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監管部門(mén)對其違法行為予以了行政處罰。

（三）舟山金海灣船業(yè)有限公司車(chē)間副主任朱某，作為流水線(xiàn)的直接負責人，未制訂完善流水線(xiàn)安全管理規章制度；對作業(yè)人員違反操作規程無(wú)證操作流水線(xiàn)等事故隱患未及時(shí)采取有效整改措施。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監管部門(mén)對其違法行為予以了行政處罰。

（四）徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司未有效督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；對從業(yè)人員違反規定無(wú)證操作流水線(xiàn)等安全隱患未及時(shí)采取有效地措施加以防范。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監管部門(mén)對其違法行為予以了行政處罰。

（五）徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司主要負責人王某，沒(méi)有認真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對存在從業(yè)人員違反規定無(wú)證操作流水線(xiàn)等安全隱患未及時(shí)采取有效地措施加以防范。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，市安全生產(chǎn)監管部門(mén)對其違法行為予以了行政處罰。

四、安全防范措施:

（一）舟山金海灣船業(yè)有限公司要認真吸取此次事故教訓，切實(shí)加強作業(yè)現場(chǎng)生產(chǎn)安全管理，落實(shí)職工安全三級教育和安全技術(shù)培訓工作，嚴格執行各項規章制度和操作規程；同時(shí)，要全面排查公司在安全生產(chǎn)管理制度及規范中存在的漏洞，制訂完善車(chē)間流水線(xiàn)安全管理規章制度，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（二）徐州振航鋼結構工程有限公司岱山分公司要嚴格規范從業(yè)人員的現場(chǎng)作業(yè)行為，加強作業(yè)現場(chǎng)生產(chǎn)安全管理，有效落實(shí)各項安全管理制度和操作規程，積極認真開(kāi)展隱患排查治理工作，杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。

（三）岱山縣長(cháng)涂鎮人民政府要舉一反三，加強對舟山金海灣船業(yè)有限公司安全生產(chǎn)工作的監管和指導，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，積極開(kāi)展隱患排查整治工作。