?? 一、事故經(jīng)過(guò)：

　　1990年3月24日，四川某鋁廠(chǎng)產(chǎn)品庫房電動(dòng)葫蘆檢修之后在輥筒上纏繞鋼絲繩，檢修工用左手（戴著(zhù)線(xiàn)手套）拉緊松散的鋼絲繩，用右手（也戴著(zhù)線(xiàn)手套）拿著(zhù)按鈕盤(pán)點(diǎn)動(dòng)按鈕，企圖將鋼絲繩纏緊在輥筒上。但是，輥筒轉動(dòng)后操作按鈕停不了電，以致檢修工的左手離輥筒很近時(shí)未能及時(shí)將手脫開(kāi)而被絞進(jìn)輥筒上的鋼絲繩間，造成4個(gè)指頭壓斷，直到別人將電源閘刀拉下、反轉輥筒，才將受傷的手取了出來(lái)。

　　二、原因分析：

　　1、檢修工一心二用，操作失當。他一個(gè)人用左手纏繞鋼絲繩，另一只手既要抓住按鈕盤(pán)又要操作該盤(pán)上的電動(dòng)按鈕，用力方向不準確，使按鈕歪斜卡住、停不了車(chē)，心理一慌亂，顧此失彼，忘卻將左手脫開(kāi)，是造成左手斷指事故的主要原因。

　　2、錯誤地戴手套操作，導致右手點(diǎn)動(dòng)按鈕失衡，左手感觸遲鈍，及至感觸到了，手又難于及時(shí)抽出。

　　3、檢修工風(fēng)險意識差，該檢修工是老師傅了，多次習慣性地錯誤操作，無(wú)人制止、教育，自認為很有經(jīng)驗；檢修操作規程也沒(méi)有相關(guān)的明確規定。

　　三、教訓及防范措施：

　　1、對電動(dòng)葫蘆按鈕盤(pán)必須一人雙手操作，即一手持盤(pán)，一手點(diǎn)按鈕；不得戴手套。

　　2、檢修中纏緊鋼絲繩的操作必須由兩人共同進(jìn)行，一人纏繞鋼絲繩，一人操作按鈕；而且要分工明確，配合默契、協(xié)調；兩人都不得戴手套。在電源刀閘開(kāi)關(guān)處還要有人值護，以防備萬(wàn)一按鈕失靈時(shí)拉下刀閘開(kāi)關(guān)。

　　3、在操作規程中明確補充上述內容，使得工人“有章可循”。

　　4、加強對職工的安全教育，增強風(fēng)險意識；對老師傅也要“一視同仁”，而且尤其要在他們中間開(kāi)展反習慣性違章的教育。生產(chǎn)實(shí)踐中，“老人”容易犯習慣性違章，需要苦口婆心地反復講違章與事故的關(guān)系，提高其安全文化水平，消除僥幸心理，珍惜生命，珍惜健康，遵章守紀，不怕麻煩。