一、事故經(jīng)過(guò)

　　2010年9月10日下午16點(diǎn)10分左右，鋁鎂板帶廠(chǎng)帶材車(chē)間聯(lián)剪班組乙班上四點(diǎn)班，正常生產(chǎn)1060牌號、狀態(tài)H16、厚度0.2mm、破兩條600mm的鋁卷。在卸料頭過(guò)程中，主操作手在操作臺操作，沈某和趙某分別站在聯(lián)剪卷取小車(chē)托座兩側推卸料卷，主操作手看到沈某已經(jīng)出來(lái)，以為可以升起托座，就啟動(dòng)托座上升，這時(shí)候趙某手還在卷曲機和托座間卸料，從操作臺上視線(xiàn)只能看到趙某的頭部，看不見(jiàn)托座上的手。主操作手聽(tīng)到趙某喊叫后，立即停止上升，這時(shí)趙某的左手手掌已被擠傷。后送河南省醫科大學(xué)附屬三院顯微外科醫治，造成趙某左手虎口處筋鍵和血管斷裂，現病情穩定，已出院治療。

　　二、事故原因

　　經(jīng)事故分析會(huì )分析，認定造成此次擠傷事故的直接原因是：聯(lián)剪機列主操作手未嚴格按照該機列安全技術(shù)操作規程操作，在停機處理故障過(guò)程中，地面操作人員未發(fā)出啟動(dòng)信號時(shí)，擅自啟動(dòng)小車(chē)托座所致。間接原因是：一是從班組長(cháng)到機列處理故障操作人員都未認真按照安全技術(shù)操作規程停車(chē)操作執行，即有班長(cháng)統一指揮，發(fā)出啟動(dòng)機列命令；沒(méi)有相互照應，造成配合不當所致；二是車(chē)間安全管理有漏洞，安全教育不到位，在機列出現故障時(shí)，應急響應措施欠缺；另一方面，按照“四不傷害”原則，當班班組長(cháng)和周?chē)僮魅藛T未起到監護、指揮的作用。

　　三、暴露的問(wèn)題

　　1、帶材車(chē)間安全意思談薄。在短短20天內連續在該機列發(fā)生兩起輕微傷事故，充分暴露該車(chē)間對事故隱患排查不力，重視不夠。車(chē)間管理層對聯(lián)剪機列生產(chǎn)風(fēng)險監管、教育、考核不到位。

　　2、帶材車(chē)間安全風(fēng)險評估不力。該事故也暴露出帶材車(chē)間相關(guān)班組對危險源辨識不清晰，培訓教育不到位。聯(lián)剪機列設備出現故障率高，一旦發(fā)生設備故障，相關(guān)崗位、工種協(xié)調配合不力，該車(chē)間有上百條危險源，慣標三年來(lái)未認真的進(jìn)行重新辨識，對崗位風(fēng)險未認真進(jìn)行評估。

　　3、帶材車(chē)間管理及制度落實(shí)不嚴格。從事故分析會(huì )上，三個(gè)班組成員提出了許多長(cháng)期積累暴露設備隱患問(wèn)題，車(chē)間、班組都未按照“三定四不推”原則進(jìn)行及時(shí)整改和上報，“8.24”碰傷事故最為突出的暴露。