2001年6月11日，北京某線(xiàn)材軋鋼廠(chǎng)在夜班生產(chǎn)過(guò)程中，一名無(wú)天車(chē)操作證的當班副班長(cháng)在操作天車(chē)吊廢鋼時(shí)，造成傷人事故，受傷者3天后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　6月11日深夜，北京某線(xiàn)材軋鋼廠(chǎng)在夜班生產(chǎn)過(guò)程中，由于操作不慎，一根開(kāi)坯紅鋼進(jìn)入毛軋機輥道槽頂觸到立擋板，彎曲變形成為廢鋼，急需處理。當班副班長(cháng)劉某登上天車(chē)（無(wú)天車(chē)操作證），準備吊廢鋼，班長(cháng)和毛軋操作工葉某站在平臺上掛鉤。2人未將廢鋼尾頭挑出走鋼槽，而是直接把廢鋼繩套掛到天車(chē)鉤頭上。班長(cháng)向西走，準備向操作臺要鋼，葉某也離開(kāi)掛鉤點(diǎn)2m外，站到寬2.9m、高1.2m的平臺邊沿處。劉某開(kāi)天車(chē)，響鈴后吊廢鋼。因廢鋼尾部被立擋板卡住，吊繩瞬間受力繃緊，繼續受天車(chē)拉動(dòng)后，鋼尾瞬間脫離卡點(diǎn)朝側向沖去，將站在平臺邊沿的葉某撞到平臺下面，接著(zhù)廢鋼又從葉某身上滑過(guò)，造成其左髖、前胸及右頸部嚴重燙傷并造成頸椎骨折?，F場(chǎng)作業(yè)人員急忙將葉某送往醫院，3天后，

　　葉某因頸總動(dòng)脈出血，搶救無(wú)效死亡。

　　事故分析：

　　經(jīng)分析，違章作業(yè)是這起事故的直接原因和主要原因。副班長(cháng)劉某無(wú)證開(kāi)天車(chē)，違反該廠(chǎng)《職工安全守則》中“特種作業(yè)設備，無(wú)證者不得擅自動(dòng)用或操作”的規定，擅自開(kāi)動(dòng)天車(chē)吊運廢鋼；吊運中違反《天車(chē)工安全規程》中“啟動(dòng)前要察看四周，瞭望確認后，響鈴兩次等人躲開(kāi)方可啟動(dòng)”的規定。當班班長(cháng)和毛軋操作工葉某在廢鋼掛鉤作業(yè)中，違反《毛軋操作工安全規程》中“清理長(cháng)跑道廢鋼應先將尾頭挑出走鋼槽，切斷系牢后再指揮天車(chē)”的規定，致使廢鋼在天車(chē)吊運過(guò)程中，后尾卡在圓盤(pán)剪出口立擋板處，構成險情，是造成事故的重要原因。

　　事故教訓與防范措施：

　　在生產(chǎn)過(guò)程中，由于班組成員是最直接的操作者，因此事故預防要落到實(shí)處，必須加強班組的安全建設，把有效的安全管理工作落實(shí)到班組這個(gè)最基本的環(huán)節上。否則安全工作只會(huì )停留在一般的號召和活動(dòng)面上，沒(méi)有具體落實(shí)措施，不能深入解決班組中的實(shí)際問(wèn)題，事故預防也只能是一種被動(dòng)的應付。所以，在加強安全管理中，應注意加強班組安全建設。應采取的防范措施，一是加強安全教育，吸取事故教訓，教育職工遵章守制，嚴格按照操作規程進(jìn)行操作。二是對造成事故的諸多因素進(jìn)行分析，解決一些導致事故發(fā)生的深層次問(wèn)題，如天車(chē)司機的合理配置、班組長(cháng)的安全培訓等，從而防止事故的重復發(fā)生。