一、事故經(jīng)過(guò)：

　　2003年4月17日晚18：30左右，部裝車(chē)間板金組根據生產(chǎn)需要，安排GE柜生產(chǎn)的所有人員回廠(chǎng)加班。經(jīng)工藝員確認后，19：15左右班組長(cháng)安排雷某當師傅(2003年2月18日入廠(chǎng))在63噸氣動(dòng)沖床上給陳某等三名新工示范操作GE柜外箱本體沖孔工序，準備讓其上崗操作。該外箱板材長(cháng)184cm，寬78.5cm，操作時(shí)需兩人合力將板材送入模具并扶正，其中站在機臺前方的一人踩腳踏開(kāi)關(guān)，完成沖壓之后將成型的板材取出放好，并取出沖孔落料，另一人取待加工的新板材。雷某講完操作程序和注意事項并示范操作后，看著(zhù)陳某和盧某兩名新工配合作業(yè)操作十幾塊板料后，就離開(kāi)和另一名新工在旁邊80噸沖床上配合作業(yè)。約19：30左右，當陳某伸左手入模取沖孔落料時(shí)，左手食指、中指、無(wú)名指和小指被突然下降的上模壓住，陳某大叫一聲，在旁邊沖床作業(yè)的雷某見(jiàn)狀立即跑上前去將該沖床調至“點(diǎn)上”狀態(tài)，讓陳某將左手拉出。發(fā)現左手的中指已從第二指節處壓斷，食指、中指、無(wú)名指也只有皮肉相連。在現場(chǎng)的見(jiàn)習組長(cháng)郭某立即將傷者送至桂州醫院，后轉至小黃圃手外科醫院治療，現正留醫住院.

　　二、事故直接原因分析

　　1．操作者違章作業(yè)，在無(wú)輔助工具的情況下將手直接伸入模具危險區取沖壓余料是事故發(fā)生的直接原因。沖壓設備的合模區是危險區域，**公司《一般沖壓工安全操作規程》明確規定，送料、接料時(shí)嚴禁將手或身體其它部分伸入危險區內。因該外箱沖孔作業(yè)產(chǎn)生一塊余料在模腔內，操作過(guò)程中必須由操作者將其取出。但陳某未利用任何輔助工具將手伸入模內取余料，導致手指被下滑的上模壓傷。

　　2．設備無(wú)安全防護裝置，使用腳踏開(kāi)關(guān)是事故發(fā)生的另一直接原因。該設備曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底啟用時(shí)原有的光電保護裝置已缺失，啟用后又未配備新的光電保護裝置。另外，由于此次加工的板材長(cháng)、寬均超出設備寬度，不便使用雙手按鈕操作，車(chē)間在改造設備時(shí)安裝了腳踏式開(kāi)關(guān)。但忽視了該模具有一塊余料無(wú)落料孔，必須由操作者將余料取出，而此時(shí)設備無(wú)光電保護，操作者可能誤踩腳踏開(kāi)關(guān),模塊下滑導致了事故的發(fā)生。

　　三、事故間接原因分析

　　1．違章指揮是事故發(fā)生的主要原因

　　在陳某、盧某等新工未經(jīng)考核取得上崗證的情況下，車(chē)間、班組違章指揮安排其獨立上崗操作是事故發(fā)生的主要原因。根據規定，入廠(chǎng)新工在未取得操作證的情況下，只能在師傅的帶領(lǐng)下做輔助的工作，不能單獨上機操作。陳某等新工于4月14日入廠(chǎng)，入廠(chǎng)之后第二天便在其它沖壓設備上進(jìn)行過(guò)操作，所幸操作設備的本質(zhì)安全性較好，未發(fā)生傷害事故。此次發(fā)生事故看似偶然，實(shí)則必然，說(shuō)明了不按規章辦事發(fā)生事故的必然性。

　　另外，車(chē)間、班組未配備適當的輔助工具（如磁吸手），在設備本質(zhì)安全性得不到保證的條件下安排生產(chǎn)，增加了事故發(fā)生的可能性。

　　2．新工崗位培訓管理不規范是事故發(fā)生的另一個(gè)主要原因

　　陳某等新工是剛從技校畢業(yè)的學(xué)生，無(wú)任何工作經(jīng)驗，按規定其崗位培訓必須實(shí)行以老帶新的方法。班組長(cháng)安排雷某作陳某等3名新工的師傅，負責他們的崗位培訓，但雷某本人也是一名2003年2月18日進(jìn)廠(chǎng)的新工，本身經(jīng)驗不足。經(jīng)調查，師傅雷某根本不清楚沖壓作業(yè)手不入模的基本要求，徒弟陳某的崗位培訓效果及崗位技能可想而知。崗位培訓管理不規范是陳某的無(wú)意識違章的一個(gè)主要原因。

　　3．工裝模具的缺陷是事故發(fā)生的一個(gè)重要原因

　　GE柜外箱沖孔模因設計原因，有一塊長(cháng)38.5cm、寬15.5cm的余料無(wú)落料孔，必須由操作者將余料從危險區取出，這是導致不正確取料操作的一個(gè)原因。該模具于2002年12月進(jìn)行首次樣式，至4月17日投入小批量試制，技術(shù)科工裝員未對模具的本質(zhì)安全性進(jìn)行驗證，對該模具設計的特殊情況未給予足夠的重視；工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說(shuō)明，現場(chǎng)指導時(shí)也未提出安全方面的注意事項，使模具本身存在的隱患最終導致事故發(fā)生。另外，該模具于去年12月份已組織過(guò)樣式，車(chē)間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。

　　4．設備存在隱患也是事故發(fā)生的一個(gè)原因

　　按照沖壓設備安全性評價(jià)有關(guān)標準，沖壓設備的安全防護裝置必須可靠有效方可投入使用。但該設備啟用后未經(jīng)驗收，原有的安全防護裝置如光電保護裝置、雙手式按鈕全部拆除，不符合生產(chǎn)的使用要求?，F場(chǎng)檢查發(fā)現，該設備氣壓不穩，壓力不足，對設備的正常運行造成了影響。