2009年6月10日，某礦矸磚廠(chǎng)生產(chǎn)班班長(cháng)張某發(fā)現切坯機發(fā)生故障，就通知值班鉗工楊某來(lái)調試一下。楊某從切坯機背后側查看情況，當時(shí)切坯機正在運行，在沒(méi)有停機的情況下，楊某將手伸進(jìn)切坯機里，想利用切坯機推桿行程間歇進(jìn)行調試。張某背對楊某，不知道楊某已經(jīng)來(lái)到現場(chǎng)正在調試設備，繼續操作。當切坯機推桿向前推進(jìn)時(shí)，楊某伸進(jìn)切坯機推桿的手來(lái)不及縮回，被切坯機推桿帶著(zhù)向前，和切坯機的割鋼擠壓在一塊，當場(chǎng)造成左大臂粉碎性骨折。

　　案例分析：檢修人員楊某沒(méi)有與值班隊干和生產(chǎn)班組人員聯(lián)系，并且在沒(méi)有停電、停機的情況下，就開(kāi)始調試運行設備，這是發(fā)生事故的主要原因。在檢修設備時(shí)，未嚴格執行設備檢修制度，按規定懸掛停電、停機警示牌等。操作人員互保意識差，在機器存在故障的情況下，繼續作業(yè)，對可能引發(fā)事故的不安全因素認識不到位。

　　防范措施：進(jìn)一步增強員工安全意識，完善制度，嚴格執行設備檢修制度，落實(shí)好“正在工作，禁止合閘”等警示掛牌措施。設備故障問(wèn)題必須按程序先向值班人員匯報，再由值班人員下達檢修命令，檢修設備必須有人監管，防止誤操作。落實(shí)停電、停機、掛牌等措施，嚴防事故發(fā)生。