8月4日19:40分左右，機修廠(chǎng)檢一車(chē)間在返修合成車(chē)間119－C時(shí)，造成管工孫貴生（男38歲）；頭部受傷，住院救治；管工廖啟倫（男49歲），氨中毒住院治療；現場(chǎng)檢修5名工人吸入微量氨住院觀(guān)察。

　　1、事故經(jīng)過(guò)：

　　8月3日晚，大檢修后，合成裝置開(kāi)車(chē)冷凍系統引氨過(guò)程中，發(fā)現119－C管側導淋有液氨排出，分析確定是119－C內部換熱管泄漏。

　　我廠(chǎng)于8月4日上午在合成車(chē)間一樓會(huì )議室組織化肥廠(chǎng)和機修廠(chǎng)相關(guān)人員參加的119－C檢修專(zhuān)業(yè)會(huì )上，討論了合成裝置119－C檢修的一些相關(guān)事宜，會(huì )后出了會(huì )議紀要，并制定了119－ C檢修方案，提出要求并寫(xiě)出會(huì )議紀要。

　　8月4日上午，合成車(chē)間對管、殼兩側系統進(jìn)行排氨處理。15：30分管程管箱內通入氮氣進(jìn)行置換，且有三個(gè)排放點(diǎn)進(jìn)行排放。當天下午13：10分，機修廠(chǎng)檢一車(chē)間檢修工人在119－C殼側的入口和出口分別加了三塊盲板，大約17：10分加完，然后，合成車(chē)間給119－C殼側充滿(mǎn)水，并進(jìn)行排放，共充水排放二次，然后邊充水邊排放。約17：35分，化驗車(chē)間對119 －C管程進(jìn)行測爆分析，含氨4.68％不合格；約18：35分化驗車(chē)間對119 －C管程進(jìn)行第二次測爆分析合格（控制指標小于1％），工藝側氮氣置換合格后保持微正壓。然后合成車(chē)間開(kāi)動(dòng)火票，同時(shí)現場(chǎng)配有二套長(cháng)管呼吸面具，一臺干粉滅火器，看火員蔣春軍和機動(dòng)處副處長(cháng)劉延海始終在檢修現場(chǎng)。

　　19：10分，機修廠(chǎng)電焊工趙明倫開(kāi)始用氣刨割密封板，將直徑為510mm，厚5mm的密封板割開(kāi)，但有斷斷續續的連接處，這時(shí)管工孫貴生和管工廖啟倫取來(lái)大錘和撬棒，氣焊工劉榮用16磅的大錘敲擊密封板西側一下，霎時(shí)，119－C密封板彈出，打在距離密封板1.2米(估計值)遠處的孫貴生頭部的右側，同時(shí)余氨泄出在場(chǎng)其他8名人員吸入少量氨氣。我廠(chǎng)人員立即找來(lái)救護車(chē)把傷者送往醫院進(jìn)行搶救，孫貴生21：00點(diǎn)進(jìn)手術(shù)室，23：30分手術(shù)結束；機修廠(chǎng)6名工人住院觀(guān)察。

　　2、事故原因

　　此次119-c作業(yè)是機修廠(chǎng)返修作業(yè)，由于事前引入了大量的氨，加之系統流程長(cháng)、設備多，雖經(jīng)水洗和N2置換，但系統還是殘余1％的氨。為了保證動(dòng)火安全，沖入N2以使微正壓達到動(dòng)火條件；由于對微正壓產(chǎn)生的后果認識不足，沒(méi)有考慮到在微正壓情況下，設備內的介質(zhì)會(huì )泄出傷人，加上施工者作業(yè)方法不當，造成了嚴重的后果。

　　3、應吸取的教訓

　　1、119-c事故發(fā)生在檢修開(kāi)工過(guò)程中，對引入工藝介質(zhì)的設備進(jìn)行檢修，只注重了防火防爆，忽視了殘余介質(zhì)對人體的危害和微正壓施工的危險性。

　　2、每一項施工作業(yè)都應嚴格按照HSE管理體系的要求去做。作業(yè)前應檢查施工單位的風(fēng)險評價(jià)情況，否則，不允許施工。

　　3、要做好施工作業(yè)的現場(chǎng)監督工作，對存在不安全因素和違反規定的作業(yè)，要及時(shí)堅決制止。當時(shí)現場(chǎng)雖然配備了二套長(cháng)管呼吸器，但是沒(méi)有要求作業(yè)人員當即戴上。

　　4、今后采取措施

　　為了切實(shí)吸取8.4事故的教訓，杜絕類(lèi)似事故的重演，避免其它各類(lèi)事故的發(fā)生，我們應采取的措施是：

　　1、加強安全教育，提高全體員工的安全意識。各單位要充分利用好周二安全活動(dòng)時(shí)間，加強對員工的安全教育，經(jīng)?；仡櫛緩S(chǎng)、本車(chē)間的各類(lèi)事故，做到居安思危，警鐘長(cháng)鳴。

　　2、各單位要堅持每月1次的事故預演活動(dòng)，語(yǔ)言?xún)热菀?lián)系實(shí)際，見(jiàn)到實(shí)效。

　　3、今后對工藝系統的設備管線(xiàn)檢修、搶修時(shí)要做到置換干凈、徹底泄壓，嚴禁帶壓、帶介質(zhì)作業(yè)，特殊作業(yè)要有技術(shù)方案。

　　4、杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。