2004年2月2日上午9時(shí)45分左右，江都市神力冷拉型鋼有限公司冷拉車(chē)間發(fā)生了一起機械傷害事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失11萬(wàn)元，死者是該公司冷拉車(chē)間操作工邵樹(shù)山，男，49歲，家住江都市吳堡鎮金鑫村新溝組。事故發(fā)生后公司立即組織搶救并及時(shí)報告事故。接企業(yè)事故報告后，是安監局、江都鎮有關(guān)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)部署事故調查和善后處理工作。根據國家《安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)監督管理規定》成立了由市安監局、市公安局、市監察局、市總工會(huì )派員參加的事故調查組，對該起事故組織了調查，現場(chǎng)調查的有關(guān)情況匯報如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)
　　2004年2月2日上午7點(diǎn)半工人上班，11點(diǎn)半下班，冷拉車(chē)間共有9人上班，其中盤(pán)圓拉絲工1人，上班后車(chē)間主任朱志平對人員進(jìn)行了分工，邵樹(shù)山在南邊盤(pán)圓拉絲崗位上工作，其他人員都在冷拉大車(chē)間工作。邵樹(shù)山在南邊型號為JZQ650的臥式拉絲機上將?6.5mm圓鋼拉成?6mm的圓鋼，他獨自1人將第三盤(pán)圓鋼快要拉完時(shí)，（每盤(pán)約150公斤），可能發(fā)現拉絲繞的有故障，他在排障時(shí)不小心將左手、右手和上半截身子在拉絲機上絞了好幾圈，在9時(shí)45分左右，冷拉車(chē)間工人蔣旭東到南邊拉絲機處去拿工具箱時(shí)，發(fā)現邵被絞死在電動(dòng)機上，他立即關(guān)掉電源，并隨即把大車(chē)間的幾個(gè)人喊來(lái)，用大鐵剪把鋼絲一道道剪斷后，才把邵救出來(lái)放到地面上，這時(shí)邵已經(jīng)沒(méi)有氣了。

　?。ǘ┈F場(chǎng)勘察情況
　　事故發(fā)生在公司最東邊冷拉車(chē)間的最南側，車(chē)間東西寬約11米，南北長(cháng)約4米，屋內安裝了無(wú)錫縣冷拔矯直機廠(chǎng)生產(chǎn)的雙卷筒JZQ650型臥式拉絲機一臺，該機距東邊墻約3.5米，離南邊墻約2.5米，西邊約3米處有一個(gè)圓盤(pán)機。死者邵樹(shù)山臥趴在電機南卷筒的下方地面，頭部已被電機絞掉，兩臂被電機絞成幾截丟在地上，上身朝東北方向，兩條腿朝西南，臀部朝上，身子彎曲趴在地上，上身只有一件上衣，下身只有一條三角褲頭，其他衣服都被機器絞碎，腳上沒(méi)有鞋子（附現場(chǎng)照片）。

　?。ㄈ┱{查取證情況
　　現場(chǎng)拍照15張，調查詢(xún)問(wèn)5人，查閱公司技術(shù)資料及規章制度等材料11份。

　　二、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲饕?br> 　　拉絲機操作工邵樹(shù)山安全意識薄弱，違章操作，是導致這起事故的主要原因。2003年1月，公司制訂的《臥式拉絲機安全操作規程》第四條規定：正常工作時(shí)操作人員必須站在開(kāi)關(guān)部位啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，碰到特殊情況立即停機。第七條還規定：設備正常運行時(shí)，操作人員不得接近滾筒，更不允許用手摸拉制的鋼材。拉絲機工邵樹(shù)山于2003年3月是經(jīng)公司招用熟練工種被錄用的，招工時(shí)據邵樹(shù)山本人介紹他在浙江干拉絲工已有10多年了，且經(jīng)公司實(shí)踐和實(shí)際崗位操作都是合格的。他不該在未關(guān)機的情況下，將身體去接近滾筒，由于自我保護意識不強，思想麻痹大意，不小心將身體被電機絞后致死。

　　(二)次要原因
　　1、拉絲機定位不合理。公司冷拉車(chē)間是一個(gè)有17間廠(chǎng)房的大車(chē)間，在正常生產(chǎn)情況下，車(chē)間里的噪聲比較大的，加之各自生產(chǎn)都很忙，把拉絲機定位在最南邊2間廠(chǎng)房里，中間又有一道隔墻，拉絲機又是一個(gè)人獨自生產(chǎn)和操作，一旦有異常情況，一般情況下，其他人是不易及時(shí)發(fā)現的。
　　2、操作規程不夠細致和具體。公司制訂的操作規程因廠(chǎng)房搬遷等種種原因，沒(méi)有及時(shí)的上崗上墻，工人在安全生產(chǎn)工作上應該怎么做，不應該怎么做，不是那么清楚，公司沒(méi)有組織工人經(jīng)常的學(xué)習和討論。
　　3、安全防護措施不到位。公司操作規程雖有規定，拉絲機操作人員不允許靠近電機卷筒，但在安全防護措施上沒(méi)有采取隔絕的措施，如果有防護欄桿或在欄桿上用鎖加以控制，操作人員無(wú)法進(jìn)入電機卷筒部位，事故是可以避免的。