1.當班班長(cháng)張′′在處理皮帶故障時(shí)，違反《皮帶機安全規程》“6.18.10設備檢修時(shí)，切斷電源并掛牌”的規定，沒(méi)有采取停電、掛牌、監護措施，沒(méi)有通知相關(guān)人員不準啟動(dòng)設備，且處理皮帶接頭時(shí)站位不當，是造成事故發(fā)生的主要原因。
　　2.崗位操作工王′′沒(méi)有執行《廠(chǎng)區安全通則》6.1.38“各作業(yè)點(diǎn)開(kāi)動(dòng)設備時(shí)，必須首先發(fā)出準確的開(kāi)車(chē)信號或指令，等工序間返回所接收的信號或指令后，做好文字記錄，方可開(kāi)車(chē)”的規定便啟動(dòng)皮帶，致使張′′擠傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。
　　3.崗位操作工景′在處理皮帶機故障時(shí)，沒(méi)有做好現場(chǎng)的安全監護，沒(méi)有在停皮帶后進(jìn)行停電掛牌，是造成事故發(fā)生的間接原因。
　　4.當班調度在得知進(jìn)行處理皮帶故障作業(yè)并安排鏟車(chē)后，未及時(shí)督促落實(shí)停電、掛牌、監護措施。

　?。ǘ┕芾碓?/p>

　　1.處理故障的組織責任不落實(shí)
　　球團廠(chǎng)《皮帶機安全規程》6.18.7規定“更新皮帶時(shí)要有專(zhuān)人負責，統一指揮，執行有關(guān)安全規程”。但未指明由誰(shuí)負責和統一指揮，造成處理故障的組織責任沒(méi)有落實(shí)到人。

　　2.臨時(shí)性突發(fā)故障處理無(wú)章可循
　　此類(lèi)臨時(shí)性突發(fā)故障應該遵循何種程序處理，球團廠(chǎng)沒(méi)有成文的規定。

　　3.安排臨時(shí)人員頂崗作業(yè)
　　經(jīng)查，崗位操作工王′′系仲宮鎮勞動(dòng)服務(wù)運輸隊人員，球團廠(chǎng)不應安排其頂崗作業(yè)。

　　4.崗位責任不落實(shí)
　　3＃皮帶機按鈕應由誰(shuí)來(lái)操作，球團廠(chǎng)未能提供成3＃皮帶作業(yè)人員的崗位責任制。

　　5.球團廠(chǎng)在安全教育、培訓及安全督促檢查等方面存在不到位的問(wèn)題。

　　6. 5月24日鑄管公司發(fā)生皮帶擠傷人員事故，總公司及時(shí)作了通報，但球團廠(chǎng)未切實(shí)吸取該事故的教訓。

　　預防措施：

　?。ㄒ唬⒋耸鹿是闆r通報全公司各生產(chǎn)單位，共同吸取教訓。
　?。ǘ└鲉挝灰杆賹⒋耸鹿实慕逃杺鬟_到全體職工，結合本單位實(shí)際對職工進(jìn)行安全教育。要認真貫徹落實(shí)7月3日總公司安全例會(huì )精神，結合當前正在進(jìn)行的“安全基礎管理整頓”和“反違章、查隱患、反事故”活動(dòng)，主要領(lǐng)導親自抓，從嚴查處違章違紀現象；開(kāi)展認真細致的安全大檢查，舉一反三查找現場(chǎng)和管理工作中存在的漏洞，及時(shí)落實(shí)防范措施。
　?。ㄈ┣驁F廠(chǎng)要深刻反思此次事故的教訓，主要領(lǐng)導親自策劃、部署安全整頓工作，立即在全廠(chǎng)開(kāi)展安全大檢查，同時(shí)制訂和落實(shí)整改措施。
　?。ㄋ模┽槍Υ舜问鹿式逃?，總公司重申，一是嚴禁臨時(shí)工頂崗作業(yè)；二是臨時(shí)性處理故障必須制定相應的程序，尤其要落實(shí)處理故障作業(yè)的組織責任；三是必須確保生產(chǎn)崗位的定員，每個(gè)崗位人員必須有崗位責任制。
　?。ㄎ澹└鲉挝唤Y合此事故教訓，制訂、落實(shí)糾正和預防措施，并將措施落實(shí)情況報安環(huán)處。