2004年2月25日15點(diǎn)30分，位于瑞安市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區濱江大道1366號的瑞安市東海管件制造有限公司內發(fā)生一起液壓機卸壓閥沖出傷人事故，造成一人死亡。死者陳佳兵，男，24歲，湖南省石門(mén)縣夾山鎮東周村三組人。2003年1月應聘到該公司工作。

　　1、企業(yè)概況

　　瑞安市東海管件制造有限公司創(chuàng )辦于1996年，主要生產(chǎn)石油化工管道配件。公司廠(chǎng)房占地面積8300m2，建筑面積5000m2，總資產(chǎn)2100萬(wàn)元。主要設備有液壓機9臺、車(chē)床15臺、專(zhuān)用破口機4臺、電焊機5臺。職工95人，其中外來(lái)職工比例占60%，平均工齡在二年以上，2003年總產(chǎn)值2300萬(wàn)元。

　　2、事故經(jīng)過(guò)

　　2004年2月25日下午15點(diǎn)30分，死者陳佳兵同曹勝利（山東單縣人）一起操作液壓機，壓制DN50同徑三通管件。工作開(kāi)始時(shí)，液壓機運轉正常。在完成6只三通管后，壓制第7只三通管時(shí)，剛壓到四分之一，用于卸壓的減壓閥突然飛出，并擊中了陳佳兵的腹部，陳佳兵當即被擊倒在地，曹勝利看見(jiàn)后立即過(guò)去，將他扶起，并問(wèn)他有沒(méi)有事，但他沒(méi)有反應過(guò)來(lái)，見(jiàn)他臉色發(fā)白，就馬上向公司領(lǐng)導匯報，并立即找到司機一起把陳佳兵扶出來(lái)。陳佳兵說(shuō)自己眼花，公司總經(jīng)理當即安排司機和車(chē)間主任用車(chē)一起護送陳佳兵到市人民醫院搶救。因腹腔內大量出血，傷勢過(guò)重，經(jīng)市人民醫院全力搶救無(wú)效，于當日下午17時(shí)許死亡。

　　3、現場(chǎng)調查

　　該公司已于2000年通過(guò)ISO9000質(zhì)量體系認證，主要崗位都制定了安全技術(shù)操作規程。但職工在操作過(guò)程中，沒(méi)有嚴格執行操作規程和有關(guān)安全管理制度，存在違規操作現象。

　　該液壓機操作部位前面有一塊鋼質(zhì)防護檔板，在壓制操作時(shí)應將防護檔板安上，卸壓后才能取下檔板。而死者陳佳兵為圖方便，違規操作，在設備加壓時(shí)沒(méi)有將檔板安上。經(jīng)過(guò)調查了解到，此類(lèi)違規現象在平時(shí)也曾發(fā)生過(guò)。

　　4、事故原因

　　死者陳佳兵為圖方便，違反本單位的《安全操作規程》，在液壓機加壓前沒(méi)有按規定安放防護檔板。該公司質(zhì)量體系作業(yè)指導文件Q/DG23.12-2003《安全操作規程》第5條規定：經(jīng)常檢查各行程開(kāi)關(guān)、安全保護裝置，以確?？煽抗ぷ?。公司總經(jīng)理于2月23日晚上巡查車(chē)間現場(chǎng)時(shí)發(fā)現陳佳兵未按規定操作，未安防護檔板，當場(chǎng)予以批評和糾正。而陳佳兵在2月25日操作液壓機時(shí)仍然沒(méi)有安放防護檔板，導致本人在事故發(fā)生時(shí)被機臺飛出的減壓閥擊中受重傷致死。這是發(fā)生事故的直接原因。

　　瑞安市東海管件制造有限公司督促員工執行《安全操作規程》不力，平時(shí)發(fā)現職工違規操作現象沒(méi)有采取有力措施予以杜絕，是發(fā)生事故的間接原因。

　　該液壓機的安全裝置在設計方面存在一定的缺陷，如安全防護檔板的裝卸不方便等，也是發(fā)生事故的間接原因之一。

　　5、事故性質(zhì)

　　責任事故。

　　6、事故責任界定

　　按照《安全生產(chǎn)法》第三十六條規定，“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程……”，而瑞安市東海管件制造有限公司在發(fā)現員工有違規操作現象時(shí)，沒(méi)有采取有力措施，予以杜絕違規現象，縱使陳佳兵繼續違規作業(yè)，最終導致事故發(fā)生。瑞安市東海管件制造有限公司對該起事故應負主要責任。

　　瑞安市東海管件制造有限公司車(chē)間主任現場(chǎng)管理不力，沒(méi)有督促本車(chē)間職工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對這起事故負有一定的責任。

　　死者陳佳兵，安全生產(chǎn)意識淡薄，不聽(tīng)公司領(lǐng)導勸阻，繼續違規操作，最終導致事故發(fā)生，對這起事故也負有一定的責任。

　　根據國家有關(guān)安全法律法規的規定，按照安全事故“四不放過(guò)”原則，有關(guān)部門(mén)對這起事故責任單位和責任個(gè)人作出了相應的處理。