2003年9月17日晚，**公司生產(chǎn)部擠塑車(chē)間發(fā)生一起工傷事故。

　　一、事故基本情況

　　當事人：劉某（廠(chǎng)編：B0758）

　　參加工作時(shí)間：2002年3月，本工種工齡12個(gè)月

　　安全教育情況：接受過(guò)入廠(chǎng)三級教育

　　受傷部位：左手撓骨中段

　　傷害程度：輕傷

　　致害物：?jiǎn)喂の晃軝C輔助壓模架（171F門(mén)吸塑模）

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　9月17日晚上約22：30分左右，擠塑車(chē)間6#單工位（設備編號：599-129）操作工劉某（廠(chǎng)編：B0758）在操作設備生產(chǎn)時(shí)，發(fā)現吸塑輔助壓模架壓刀移位。當時(shí)設備已經(jīng)處于自動(dòng)生產(chǎn)狀態(tài)，但是劉某在沒(méi)有停機的情況下，用左手伸進(jìn)危險區域對壓刀位置進(jìn)行調整修正，被迅速下行的輔助壓模架壓著(zhù)左手小臂，造成左手撓骨中段骨折。

　　三、事故原因分析

　　1、違章操作。

　?。?）根據現場(chǎng)分析及與當事人談話(huà)得知道當晚劉某未能?chē)栏褡袷匕踩僮饕幊?，擅自對安全門(mén)及行程開(kāi)關(guān)進(jìn)行捆綁（短接），使設備在運行狀態(tài)下，失去了安全聯(lián)鎖功能。

　?。?）當壓刀移位需調整時(shí)，沒(méi)有按照安全操作規程要求停機進(jìn)行。

　　以上兩點(diǎn)是造成本次事故的直接原因。

　　2、管理松懈，集中體現在三個(gè)方面：車(chē)間管理層對安全生產(chǎn)重視度不夠、安全培訓教育不夠和監督管理力度不夠。當事人安全意識淡薄，在設備異常情況下違章操作，歸根結底是安全培訓教育工作做的不夠。另外一個(gè)很重要的原因就是我們的不夠重視和監督管理不力，反而認為短接聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)對生產(chǎn)進(jìn)度有利，長(cháng)時(shí)間就形成了習慣性違章。

　　吸塑機安全門(mén)及聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)是為了避免操作者在設備正常生產(chǎn)時(shí)進(jìn)入危險區內的一個(gè)保護裝置，是設備本質(zhì)安全的重要組成部分，不允許人為的對其進(jìn)行破壞或使其處于失效的狀態(tài)。但是在日常生產(chǎn)中，該車(chē)間仍有一些員工違反安全操作規程，人為短接行程開(kāi)關(guān)。而且自2003年4月份生產(chǎn)部對該車(chē)間的這種違章現象下發(fā)整改通知以來(lái)，擠塑車(chē)間一直未能足夠重視和采取有效的管理手段，違章現象“屢禁不止”！我們在進(jìn)行事故調查的時(shí)候，曾有員工表示在擠塑車(chē)間，這種短接安全門(mén)聯(lián)鎖開(kāi)關(guān)、設備正常生產(chǎn)時(shí)不關(guān)安全門(mén)的行為，已經(jīng)成了一種普遍認可的習慣行為！

　　所以車(chē)間安全管理不力是造成此起事故的主要原因。

　　3、設備及工裝狀態(tài)

　　根據現場(chǎng)對設備檢查與分析，該臺設備本質(zhì)安全符合要求，安全門(mén)及行程開(kāi)關(guān)完好，說(shuō)明當事人劉某不把行程開(kāi)關(guān)人為捆綁，是不可能把手伸進(jìn)設備危險區域內發(fā)生事故的。

　　工裝輔助壓架及壓刀容易移位，造成工人生產(chǎn)時(shí)，需頻繁調整壓刀，不僅影響生產(chǎn)效率，也增加了工人操作設備的風(fēng)險度，是造成本次事故的間接原因。