一、事故經(jīng)過(guò)??

　　2002年3月13日15：27，某機械加工廠(chǎng)一車(chē)間車(chē)工徐某準備在他的C630車(chē)床上加工密封環(huán)，需要把四爪卡盤(pán)更換成三爪卡盤(pán)。由于卡盤(pán)比較重，就把尼龍繩套在卡盤(pán)的外圓上，利用天車(chē)吊著(zhù)把卡盤(pán)往車(chē)床的主軸上裝配。徐某開(kāi)著(zhù)車(chē)床，讓它以每分鐘12轉的速度緩慢旋轉，然后請一名工友幫助，兩個(gè)人扶著(zhù)卡盤(pán)，吊車(chē)吊著(zhù)卡盤(pán)，努力讓卡盤(pán)中心孔內（陰）螺紋對準車(chē)床主軸外（陽(yáng)）螺紋。一旦對準，依靠螺紋配合原理，卡盤(pán)“自動(dòng)”地被“配合”安裝到主軸上。但是，不但沒(méi)有如愿，而且，徐某的大拇指被擠壓在尼龍繩與卡盤(pán)外圓表面之間，卡盤(pán)轉了近一圈，手才脫開(kāi)。大拇指被嚴重壓傷，送職工醫院然后再轉大醫院，花銷(xiāo)直接費用3萬(wàn)多元。

　　二、事故原因分析：

　　1、兩個(gè)人配合不協(xié)調，沒(méi)有把卡盤(pán)扶正，卡盤(pán)內孔中心線(xiàn)與主軸中心線(xiàn)不重疊，所以，內外螺紋配合出現問(wèn)題；旋進(jìn)一點(diǎn)后，不能順利地繼續旋進(jìn)，兩者“扭”成一體，卡盤(pán)被主軸帶動(dòng)一起旋轉。

　　2、沒(méi)有人專(zhuān)門(mén)操作控制離合器，出現意外情況，主軸沒(méi)有能夠及時(shí)停下來(lái)。

　　3、受傷者徐某當時(shí)兩只手戴著(zhù)手套，感受以及反應不敏捷，首先尼龍繩壓著(zhù)手套，待手有感覺(jué)想抽出來(lái)時(shí)，被手套套著(zhù)，抽不出來(lái)。

　　4、從根本上講，是單位安全生產(chǎn)管理力度不夠，三個(gè)人（包括天車(chē)工人）缺乏經(jīng)驗、教訓；安全生產(chǎn)教育沒(méi)有組織學(xué)習過(guò)類(lèi)似的事故案例，出現違章操作時(shí)沒(méi)有人制止或者提醒；甚至發(fā)生事故之后也沒(méi)有人能夠明確提出防范類(lèi)似事故重復發(fā)生的具體措施?？梢?jiàn)，企業(yè)安全文化建設需要化大力氣。

　　三、教訓與防范措施：

　　1、主軸旋轉必須有人控制，根據情況隨時(shí)開(kāi)或者停，不能讓它處于“失控”狀態(tài)。

　　2、既然已經(jīng)有天車(chē)吊著(zhù)卡盤(pán)，那么，扶的人就只能是一個(gè)人，以便于把卡盤(pán)扶正，使卡盤(pán)內孔中心線(xiàn)與主軸中心線(xiàn)重疊；而且，不能用勁推，要靠它們之間的“自愿”配合而實(shí)現裝配。

　　3、操作者在車(chē)床開(kāi)始旋轉時(shí)，是不能戴手套的，以便保持手的敏感性。

　　4、從根本上考慮，要加強企業(yè)安全文化建設，形成人人重視安全生產(chǎn)、人人能夠“知道危險防范危險”并且提醒別人防范危險的安全文化氛圍。