一、事故經(jīng)過(guò)

　　廣告公司負責工程項目部的所有宣傳牌制作安裝工作，2006年11月11日，廣告公司作業(yè)人員于到工地現場(chǎng)進(jìn)行宣傳牌骨架加工，11月25日開(kāi)始進(jìn)行宣傳牌安裝，11月27日開(kāi)始在工地豎井井架南側安裝第四塊宣傳牌，安裝高度為地面上6.8米到頂棚，安裝位置為井架南側自西向南第3至第4根立柱。由于第四塊宣傳牌安裝時(shí)作業(yè)人員要站在豎井井架橫梁上，與抓斗起重機縱移相互干擾，存在較大的安全風(fēng)險。廣告公司負責人和工地現場(chǎng)負責人交涉停工未果后，和當班抓斗起重機司機王亮擅自約定不停工情況下的避讓措施。

　　11月27日下午14：40左右，根據現場(chǎng)作業(yè)需要，抓斗起重機司機王亮準備將二襯鋼筋從渣倉內吊運至井底，其運行路線(xiàn)是先從渣倉縱移至豎井上方，再吊運至井底。在起重機起動(dòng)前，司機王亮按照約定鳴了三聲長(cháng)鈴，但未走出駕駛室觀(guān)察井架橫梁上安裝作業(yè)人員的作業(yè)狀況和具體位置，便起動(dòng)起重機。廣告公司當時(shí)有3人在進(jìn)行安裝作業(yè)，其中1人未及時(shí)撤離危險區，被自東向西移動(dòng)的橋式起重機擠在龍門(mén)架的第3根立柱和起重機天車(chē)之間。

　　二、事故原因分析

　　1、在安裝宣傳牌作業(yè)過(guò)程中，廣告公司負責人沒(méi)有認真執行項目部作出的安全交底，在工地現場(chǎng)負責人不同意停止起重機運行的情況下，未向相關(guān)人員反映以解決作業(yè)相互干擾問(wèn)題，而是擅自與抓斗起重機司機商量，以鳴警方式進(jìn)行避讓?zhuān)纬山徊孀鳂I(yè)，導致1名作業(yè)人員大福在抓斗起重機運行后被擠壓在起重機天車(chē)與井架立柱間致死，是事故發(fā)生的直接原因。

　　2、當班抓斗起重機司機違章操作，擅自允許宣傳牌安裝人員上井架作業(yè)，沒(méi)有認識到交叉作業(yè)的危險性，在因施工需要不能停車(chē)的情況下，自行和廣告公司負責人約定避讓措施，在鳴警鈴后，誤認為安裝人員已避讓?zhuān)磫?dòng)抓斗起重機運行，是事故發(fā)生的主要原因。

　　3、安全技術(shù)交底不嚴密、不全面，只注意到對安裝班組的要求，沒(méi)有注意對相關(guān)聯(lián)班組互相配合的要求，現場(chǎng)監督不嚴，沒(méi)有安排專(zhuān)門(mén)人員協(xié)調監督，是造成事故的重要原因之一。

　　4、現場(chǎng)作業(yè)隊對不常出現的臨時(shí)性作業(yè)，未意識到其中存在的安全隱患和風(fēng)險，尤其是對本次班組協(xié)作的接口，未預見(jiàn)到可能出現的安全風(fēng)險，監控失靈，是造成事故的重要原因之二。

　　5、項目部依章規范管理的意識不強，簡(jiǎn)單認為宣傳牌制作是廣告公司的專(zhuān)長(cháng)，僅和廣告公司的作業(yè)人員簽了個(gè)人安全協(xié)議，沒(méi)有認真對其資質(zhì)和合法性進(jìn)行審查，沒(méi)有對進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員的能力和身份進(jìn)行驗證，是造成本次事故的管理原因之一。

　　6、項目部安全管理工作不全面，對協(xié)作單位到施工現場(chǎng)作業(yè)的安全管理存在盲區和漏洞，相關(guān)部門(mén)和人員工作不到位，沒(méi)有從制度上、程序上、現場(chǎng)監控上做到全方位卡死，是造成本次事故的管理原因之二。

　　三、事故教訓和整改措施

　　通過(guò)此次事故，暴露出項目部在安全管理中的一些漏洞和問(wèn)題，表現在思想認識、組織落實(shí)、現場(chǎng)紀律三方面。管理人員存在麻痹思想，在管理上存在漏洞和盲區，沒(méi)有認識到非經(jīng)常性作業(yè)、非主要施工工序、突發(fā)性工作等方面存在的風(fēng)險，導致對其重視程度不夠或管理不到位。如此次事故中出現的進(jìn)入施工現場(chǎng)安裝宣傳牌的人員沒(méi)有簽訂安全協(xié)議，安全技術(shù)交底不到位，現場(chǎng)指揮人員沒(méi)能及時(shí)發(fā)現和制止不安全的苗頭等現象。在組織落實(shí)上，沒(méi)有嚴格執行所制定的施工組織紀律和一系列規章制度，采取安全技術(shù)措施不充分，過(guò)于依賴(lài)個(gè)人自覺(jué)性，對防范個(gè)人錯誤的機制考慮不足，加之檢查監督工作不嚴格、不細致，造成一旦發(fā)生個(gè)人失誤或失職，直接導致重大危險源失控，極易引發(fā)事故。在現場(chǎng)紀律方面，作業(yè)人員安全意識不強，對施工紀律雖然大會(huì )小會(huì )反復強調，但沒(méi)有抓落實(shí)的可靠措施，沒(méi)把“安全第一”的思想落實(shí)到每個(gè)員工的行為中，現場(chǎng)仍存在違規違章現象。

　　為確保下步工程的順利施工，決心做好以下幾方面工作：

　　1、認真做好項目現場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查和整頓，消除事故隱患。

　　2、進(jìn)行自查自糾、整改完善，確保每項工序和作業(yè)，不論是否經(jīng)常性作業(yè)，都必須有方案、有交底、有安全技術(shù)措施，施工作業(yè)人員經(jīng)培訓合格后才能上崗，特殊工種必須持證上崗。

　　3、大力加強安全生產(chǎn)法制教育，加強施工紀律、勞動(dòng)紀律教育，促使全體員工切實(shí)認識到遵章守紀的重要性。

　　4、在各級管理層次開(kāi)展事故教訓反思活動(dòng)，從思想上、制度上、管理上查找自身存在的問(wèn)題，針對查找出的問(wèn)題進(jìn)行認真整改。

　　5、強化起吊提升作業(yè)管理。無(wú)論何種起吊作業(yè)，嚴禁進(jìn)行上下交叉重疊作業(yè)，其他人員必須先撤離起吊作業(yè)區。當必須在起吊區作業(yè)時(shí)，起吊司機必須停掉機器，離開(kāi)操作室，待起吊區的作業(yè)完成并撤離人員后，才能重新進(jìn)入起重機操作室。在起吊長(cháng)桿件、散件作業(yè)時(shí)，除了按照要求綁好捆緊或裝斗外，必須在地面設專(zhuān)職信號員進(jìn)行指揮，信號員必須經(jīng)過(guò)培訓，并持證上崗。

　　6、加強對分包隊伍和協(xié)作單位的管理。無(wú)論工程規模大小，不簽訂合同和安全協(xié)議，不審查單位資質(zhì)證照，不審查作業(yè)人員上崗資格，不進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓，分包隊伍或協(xié)作單位不能進(jìn)場(chǎng)。