??????? 某廠(chǎng)斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致1名工作人員死亡。
??????? 【簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)】
??????? 某廠(chǎng)輸煤運行和維護工作分別由兩個(gè)項目部承擔，事故前，斗輪機發(fā)生故障，維護項目部辦理工作票進(jìn)行檢修。檢修中擅自增加1名工作班成員（死者），位履行工作票手續。
??????? 3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯(lián)系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發(fā)現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，2名檢修人員進(jìn)入斗輪機的輪斗中處理缺陷。
??????? 司機突然想起斗輪機需連續試運，沒(méi)有到就地檢查斗輪機是否具備啟動(dòng)條件，只是在司機室瞭望，便啟動(dòng)斗輪機。導致1名人員被旋轉的斗輪機帶起甩入到倒流板的篦子上死亡，另1名人員從斗輪機上跳下來(lái)，撿了一條命。
??????? 【原因及暴露問(wèn)題】
??????? 1、檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯(lián)系。
??????? 2、運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動(dòng)設備前不認真檢查。
??????? 3、檢修人員嚴重違章，已經(jīng)傳動(dòng)的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續。
??????? 4、檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續。
??????? 5、沒(méi)有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。?
??????? 【知識點(diǎn)】
??????? 檢修設備試運工作應由工作負責人提出申請，經(jīng)工作許可人同意并收回工作票，在不變動(dòng)其他工作組安全措施時(shí)，方可十運設備。
??????? 工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員應進(jìn)行工作地點(diǎn)和工作任務(wù)、危險點(diǎn)分析和控制措施學(xué)習，接受安全措施交底，并在《危險點(diǎn)控制措施票》上簽名后，方可工作。
??????? 【制度規定】
??????? 《電業(yè)安全工作規程》（熱力和機械部分）熱力機械工作票制度的補充第5.8.1條規定：“對需要經(jīng)過(guò)試運檢驗施工質(zhì)量后方可交工的工作，或工作中間需要啟動(dòng)檢修設備時(shí)，如不影響其他工作班組安全措施范圍的變動(dòng)，工作負責人在試運前應將全體工作人員撤至安全地點(diǎn)，然后將所持工作票交工作許可人”。第5.8.3條規定：“試運后尚需工作時(shí)，工作許可人按工作票要求重新布置安全措施并會(huì )同工作負責人重新履行工作許可手續后，工作負責人方可通知工作人員繼續進(jìn)行工作”。
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