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唐山市藍欣玻璃有限公司“4·3”機械傷害事故調查報告

2013年4月3日15時(shí)左右,唐山市藍欣玻璃有限公司原料車(chē)間檢修天車(chē)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。
  接到事故報告后,漢沽管理區安監局、漢沽管理區監察局、市公安局漢沽分局和漢沽管理區總工會(huì )等單位,迅速派員趕赴事故現場(chǎng),成立了“4·3”機械傷害事故調查組,展開(kāi)事故調查。
  一、事故單位概況
  唐山市藍欣玻璃有限公司,位于唐山漢沽管理區果園一隊,注冊資本壹億元,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 為130297000000085,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司。該公司始建于2006年,具有年生產(chǎn)玻璃1500萬(wàn)重量箱生產(chǎn)規模和能力,主要產(chǎn)品銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò )遍及中國,東南亞,東歐,中東,非洲及南美等地。公司下設9個(gè)部(室)和一分廠(chǎng)、三分廠(chǎng),并設有獨立的安全管理機構,現有員工480余名,其中專(zhuān)職安全管理人員10名。一分廠(chǎng)下設原料車(chē)間、煤氣站和兩條玻璃生產(chǎn)線(xiàn),一分廠(chǎng)現有員工206名,其中專(zhuān)職安全管理人員2名,原料車(chē)間現有員工40名。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救經(jīng)過(guò)
  2013年4月3日11時(shí)30分,唐山市藍欣玻璃有限公司天車(chē)工楊義國操作天車(chē)在原料車(chē)間(南北走向)進(jìn)行抓沙作業(yè)時(shí),天車(chē)因鋼筒發(fā)生故障而不能正常工作,于是楊義國將天車(chē)故障情況電話(huà)告訴原料車(chē)間副工段長(cháng)張志興。張志興電話(huà)通知原料車(chē)間維修班代理班長(cháng)田兵派員進(jìn)行維修,隨后,楊義國將故障天車(chē)停放在原料車(chē)間軌道北部,并駕駛軌道南部天車(chē)繼續進(jìn)行抓沙作業(yè)。14時(shí),田兵安排崔志輝、崔洪滿(mǎn)、單忠云到廠(chǎng)區修理故障叉車(chē)。14時(shí)40分,田兵到原料車(chē)間維修天車(chē),田兵在向楊義國了解天國故障時(shí),崔洪滿(mǎn)修理完成叉車(chē)后也來(lái)到原料車(chē)間,要求和田兵共同維修故障天車(chē)。因崔洪滿(mǎn)剛分配到維修班一個(gè)月時(shí)間,田兵對他的維修技術(shù)不太了解,加之維修天車(chē)系高空作業(yè),危險性大,田兵讓崔洪滿(mǎn)在地面做些輔助工作。楊義國將故障天車(chē)開(kāi)至車(chē)間中部空曠位置,田兵沿天車(chē)軌道攀登梯攀登到故障天車(chē)(距地面約9米)上面進(jìn)行維修。15時(shí)左右,崔洪滿(mǎn)在未與現場(chǎng)其他作業(yè)人員打招呼的情況下,擅自登上天車(chē)軌道,沿天車(chē)軌道走向天車(chē)所在位置,欲到天車(chē)上部查看維修情況。此時(shí)天車(chē)維修完成,崔洪滿(mǎn)恰好走在天車(chē)維修現場(chǎng)其他人員的視線(xiàn)盲區,田兵指揮楊義國啟動(dòng)天車(chē)向北行駛,行駛的天車(chē)將崔紅滿(mǎn)擠在天車(chē)軌道西側立柱上。正在巡檢的張志興聽(tīng)到天車(chē)軌道上有叫喊聲,立即沿天車(chē)軌道攀登梯攀登到天車(chē)軌道上,發(fā)現崔洪滿(mǎn)頭朝北,身體平躺在天車(chē)軌道與墻體之間,肋部有血印劃痕,身體其它部位無(wú)傷痕,且神智清醒??吹酱朔N情況后,張志興立即叫停運行的天車(chē),田兵將事故情況電話(huà)報告至公司設備動(dòng)力部部長(cháng)蔡玉花,現場(chǎng)作業(yè)人員將崔洪滿(mǎn)抬至地面上并立即將其往天津市寧河縣醫院進(jìn)行救治。當日22時(shí)20分,崔洪滿(mǎn)經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。
  三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
 ?。ㄒ唬┲苯釉?br>   崔洪滿(mǎn)擅自違規登上天車(chē)軌道,沿天車(chē)軌道走向天車(chē)所在位置,欲到天車(chē)上部查看維修情況時(shí),此時(shí)天車(chē)維修完成,崔洪滿(mǎn)恰處在現場(chǎng)其他人員的視線(xiàn)盲區,楊義國啟動(dòng)天車(chē)向北行駛,行駛的天車(chē)將崔洪滿(mǎn)擠在天車(chē)軌道西側立柱上。這是造成事故發(fā)生的直接原因。
  (二)間接原因
  1.安全管理不到位。唐山市藍欣玻璃有限公司安全管理不到位,管理人員安全意識淡薄,對崔洪滿(mǎn)擅自登上天車(chē)軌道的行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止;未嚴格執行設備檢修技術(shù)措施,未進(jìn)行可靠的安全確認,作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效的溝通。
  2.安全教育培訓不到位。唐山市藍欣玻璃有限公司安全教育培訓不到位,導致從業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)環(huán)境存在的危險因素認識不足。
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  經(jīng)調查組認定,唐山市藍欣玻璃有限公司“4·3”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
  四、事故責任的認定以及對事故責任者處理建議
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  1.崔洪滿(mǎn),男,唐山市藍欣玻璃有限公司設備動(dòng)力部下設原料車(chē)間維修班維修工,負責原料車(chē)間設備故障的消除等工作,擅自登上天車(chē)軌道,對此起事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在此起事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責任。