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唐山海港瑞嘉裝卸有限公司“1·19”機械傷害事故調查報告

 2014年1月19日10時(shí)05分,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司在唐山中遠集裝箱物流有限公司集裝箱場(chǎng)站進(jìn)行鍍鋅管裝箱作業(yè)時(shí),發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元。
    事故發(fā)生后,市安監局、開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
    依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,經(jīng)海港開(kāi)發(fā)區管委會(huì )同意,1月24日,成立了由區安監局、區監察局、區公安分局、區工會(huì )工作委員會(huì )等有關(guān)部門(mén)人員參加的“唐山海港瑞嘉裝卸有限公司‘1·19’機械傷害事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),對事故展開(kāi)全面調查。
    事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證,詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
    一、事故單位及合同簽訂情況
   ?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位概況。
    1.唐山海港瑞嘉裝卸有限公司成立于2013年8月19日,位于唐山海港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區正興佳苑14幢1單元302號,營(yíng)業(yè)執照注冊號:130294000009021,公司類(lèi)型為有限責任公司。該公司主要從事集裝箱貨物的裝卸業(yè)務(wù),法人代表為張武,現有員工7名。
    2.唐山中遠集裝箱物流有限公司成立于2011年7月1日,位于唐山海港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區海濱路9號,營(yíng)業(yè)執照注冊號:130294000007392,公司類(lèi)型為其他有限責任公司,是由中遠集裝箱運輸有限公司和唐山港集團股份有限公司共同投資成立,注冊資本1.7億元。該公司下設行政管理部、財務(wù)部、安技部、綜合業(yè)務(wù)部、生產(chǎn)部,現有員工42名,其中專(zhuān)職安全管理人員1名。
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    2013年10月21日,唐山中遠集裝箱物流有限公司與唐山海港瑞嘉裝卸有限公司簽訂了《作業(yè)承包合同》。唐山海港瑞嘉裝卸有限公司承包唐山中遠集裝箱物流有限公司集裝箱拆裝箱、裝卸車(chē)、加固、修箱等作業(yè)業(yè)務(wù)。雙方簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》,就雙方在安全質(zhì)量、勞務(wù)承包方面有關(guān)安全生產(chǎn)管理的職責、權利和義務(wù)等內容做了明確規定。
    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
   ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
    2014年1月19日8時(shí),唐山中遠集裝箱物流有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理劉萬(wàn)海組織召開(kāi)班前會(huì ),安排了當天各項工作任務(wù),其中要求,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司安排至少兩人將堆放在倉庫東側的捆綁鍍鋅管(長(cháng)約6米,每捆重約3噸)進(jìn)行集裝箱裝箱作業(yè)。會(huì )后,唐山中遠集裝箱物流有限公司理貨員朱翠姍電話(huà)通知了唐山海港瑞嘉裝卸有限公司總經(jīng)理張武。8時(shí)15分左右,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司工人唐杰到達裝箱作業(yè)現場(chǎng)(由于人手不足,總經(jīng)理張武只安排了一名工人),理貨員朱翠姍和叉車(chē)司機趙振向其交代了裝箱順序、作業(yè)要求和安全注意事項。8時(shí)30分左右,唐杰指揮叉車(chē)司機趙振開(kāi)始進(jìn)行鍍鋅管裝箱作業(yè)。9時(shí)50分左右,兩人開(kāi)始對箱號為MAGU5188220的集裝箱進(jìn)行裝箱作業(yè),趙振駕駛叉車(chē)(型號CPCD80)停在了鍍鋅管北側,在唐杰的指揮下,操作叉車(chē)將圓柱形吊具(長(cháng)約6.2米,直徑約20公分,重約0.35噸,兩端各有兩個(gè)掛鉤)下降至吊裝高度,隨后唐杰開(kāi)始對第九、第十捆鍍鋅管掛鉤。10時(shí)左右,唐杰分別掛好了吊具前端的兩個(gè)掛鉤和后端東側的一個(gè)掛鉤。10時(shí)5分左右,由于吊具后端西側的掛鉤長(cháng)度不夠無(wú)法吊掛,唐杰站在待吊掛貨物旁邊的鍍鋅管上指揮趙振下降吊具。在吊具下降的過(guò)程中,唐杰探身準備嘗試吊掛第四個(gè)掛鉤時(shí),不慎滑倒,頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。
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    事故發(fā)生后,現場(chǎng)作業(yè)人員立即將唐杰救出,送往海港醫院搶救。海港醫院在采取緊急搶救措施后,將其送至樂(lè )亭縣醫院搶救。21日晚,在家屬的強烈要求下,唐杰轉院至唐山華北煤炭醫學(xué)院附屬醫院進(jìn)行救治。24日,唐杰病情出現惡化, 16時(shí)30分,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
    三、事故性質(zhì)及原因
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    唐杰吊掛第四個(gè)掛鉤過(guò)程中,違反安全操作規程,在吊具下降時(shí),探身嘗試進(jìn)行掛鉤操作,不慎滑倒,導致頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。