唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)“3.8”機械傷害事故調查報告
2014年3月8日10時(shí)40分左右,唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)在進(jìn)行冷拔絲作業(yè)時(shí)發(fā)生機械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)未向當地政府和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告,后經(jīng)群眾舉報查證屬實(shí)。豐潤區委區政府高度重視,區長(cháng)李貴富、主管副區長(cháng)賈穎做出重要指示,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,3月15日,豐潤區政府成立了由區安監局、區監察局、區公安局、區總工會(huì )和區檢察院等有關(guān)部門(mén)人員參加的唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)“3.8”機械傷害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),對事故展開(kāi)全面調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查舉證,詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)成立于2009年11月,營(yíng)業(yè)執照注冊號是130221600243333,經(jīng)濟類(lèi)型為個(gè)體工商戶(hù),經(jīng)營(yíng)地址位于唐山市豐潤區白官屯鎮田魯選村,企業(yè)負責人為王文宇。唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)是家庭作坊式個(gè)體企業(yè),主要設備為4臺自制拔絲機,年產(chǎn)200噸冷拔鐵絲,職工4名,未設置安全管理機構,也未配備安全管理人員,2013年全年銷(xiāo)售收入60萬(wàn)元,利潤1.5萬(wàn)元。
二、事故發(fā)生及救援過(guò)程
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2014年3月8日上午8時(shí),唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)負責人王文宇和職工顧躍海到廠(chǎng)工作,王文宇沒(méi)有組織召開(kāi)班前會(huì ),也沒(méi)有強調安全注意事項,之后王文宇回辦公室,顧躍海直接啟動(dòng)拔絲設備進(jìn)行拔絲作業(yè),此時(shí)拔絲機未設置任何安全防護措施。8時(shí)30分,梁志英也來(lái)到崗位開(kāi)始進(jìn)行拔絲作業(yè)。10時(shí)40分,顧躍海發(fā)現梁志英的作業(yè)速度比自己快,于是為了加快拔絲作業(yè)速度,顧躍海違反操作規程,在沒(méi)有關(guān)閉設備開(kāi)關(guān),設備仍在高速運轉的情況下,不顧危險便去調整拔絲機絞盤(pán)離合器調整桿,致使顧躍海的衣物被高速運轉的調整桿纏住,連同身體隨設備一起轉動(dòng),頭部撞擊到拔絲設備電動(dòng)機上受傷。
?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
事故發(fā)生后,在一旁工作的當班人員梁志英立即跑到設
備電源處,關(guān)閉設備開(kāi)關(guān),使設備停止運行,并對顧躍海進(jìn)行搶救,同時(shí)大聲呼救。在辦公室休息的主要負責人王文宇聞?dòng)嵑?,立即趕到現場(chǎng)參加救援,同時(shí)撥打了120急救電話(huà),半小時(shí)后急救車(chē)趕到現場(chǎng),將顧躍海送至豐潤區人民醫院搶救,12時(shí)左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故瞞報及核查情況
事故發(fā)生后,主要負責人王文宇忙于善后處理,且心臟病和頸椎病復發(fā)臥床休息4日,未向當地政府和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。后經(jīng)群眾舉報,豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局查證屬實(shí)。
四、事故原因及性質(zhì)
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顧躍海違反操作規程,在沒(méi)有關(guān)閉設備開(kāi)關(guān),設備仍在高速運轉的情況下去調整拔絲機絞盤(pán)離合器調整桿,致使顧躍海的衣物被高速運轉的調整桿纏住,連同身體隨設備一起轉動(dòng),頭部撞擊到拔絲設備電動(dòng)機上受傷。
?。ǘ╅g接原因。
1.安全管理不到位。唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)未設置安全管理機構,也未配備安全管理人員,致使安全管理不到位,沒(méi)有組織召開(kāi)班前會(huì ),也沒(méi)有強調安全注意事項,安全檢查走過(guò)場(chǎng),隱患排查不力,對拔絲機未設置安全防護的隱患未及時(shí)采取有效措施。
2.安全教育培訓不到位。唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)安全教育培訓不到位,從業(yè)人員未經(jīng)崗前培訓進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng),導致從業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)現場(chǎng)的危險因素以及違反操作規程作業(yè)的危險性認識不足。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
經(jīng)調查,并依據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位瞞報謊報事故行為查處辦法的通知》(安監總政法〔2011〕91號)第三條第(一)項的規定,認定唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)“3·8”機械傷害事故是一起因違章操作、安全管理和教育培訓不到位而引發(fā)的瞞報的生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
?。ㄒ唬ο嚓P(guān)責任人員的處理建議。
1.顧躍海,男,唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)拔絲工,負責拔絲工作。未經(jīng)三級安全教育上崗作業(yè),對危險因素認識不足,違反操作規程,在沒(méi)有關(guān)閉設備開(kāi)關(guān),設備仍在高速運轉的情況下去調整正在運轉設備,導致事故發(fā)生,對此次事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責任。
2.王文宇,男,唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)主要負責人,負責該公司生產(chǎn)和安全管理工作。安全管理不到位,沒(méi)有組織召開(kāi)班前會(huì ),也沒(méi)有強調安全注意事項,對現場(chǎng)工作缺乏檢查,未能及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患,未按規定對上崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓,對此次事故的發(fā)生負主要管理責任,對事故瞞報負有責任,建議責令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查,報豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局備案。依據《<生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十八條第(一)項的規定,建議豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局給予王文宇上年度收入30%即4500元整罰款的行政處罰;依據《<生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十三條第(二)項的規定,建議豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局給予王文宇上年度收入100%即1.5萬(wàn)元整罰款的行政處罰,兩項合并處罰款1.95萬(wàn)元整。
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唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)安全管理不到位,未設置安全管理機構,也未配備安全管理人員,對現場(chǎng)工作缺乏檢查,未能及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患,未按規定對上崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓,對事故發(fā)生負有責任,對事故瞞報負有責任。依據《<生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十四條第二款的規定,建議豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)20萬(wàn)元罰款的行政處罰,依據《<生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十二條第一款的規定,建議豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山市豐潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)200萬(wàn)元罰款的行政處罰;兩項合并處罰款220萬(wàn)元整。
六、事故防范及整改措施
?。ㄒ唬┨粕绞胸S潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)要深刻汲取事故教訓,認真開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查,及時(shí)發(fā)現各類(lèi)事故隱患并將其消除在萌芽狀態(tài)中,隱患未完成整改的,絕對不允許生產(chǎn)。
?。ǘ┨粕绞胸S潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,完善以安全生產(chǎn)責任制為重點(diǎn)的各項規章制度和操作規程,要立即設置安全管理機構,配備安全管理人員。
?。ㄈ┨粕绞胸S潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)要加強安全管理,尤其要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理,為職工提供一個(gè)安全的作業(yè)環(huán)境。同時(shí)要合理組織勞動(dòng)分工,完善重點(diǎn)崗位作業(yè)人員互保制度。
?。ㄋ模┨粕绞胸S潤區鑫宇線(xiàn)材廠(chǎng)要切實(shí)加強對從業(yè)人員的 “三級安全教育”培訓,嚴格執行安全規程,杜絕“三違”現象發(fā)生,從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識和能力。
?。ㄎ澹┨粕绞胸S潤區白官屯鎮要全面、徹底地排查轄區內企業(yè)存在的各類(lèi)安全生產(chǎn)隱患和安全問(wèn)題,強化安全措施,及時(shí)消除各類(lèi)隱患,解決存在的問(wèn)題,堵塞安全漏洞,有效防范各類(lèi)事故的發(fā)生?!?/p>