2009年1月31日17時(shí)30分，酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司不銹鋼熱軋分廠(chǎng)生產(chǎn)甲班進(jìn)行粗軋機換輥作業(yè)時(shí)發(fā)現粗軋機出口清輥器故障。故障由粗軋機械點(diǎn)檢員賈某組織檢修公司人員處理，19時(shí)30分故障處理完畢，同時(shí)賈某告知粗軋機主操作工劉某某故障處理完畢可以推輥。推輥前由粗軋副操王某某、地面操作工李某某、甲班值班長(cháng)任某共同確認軋機周?chē)皟炔渴欠窬邆渫戚仐l件。王某某進(jìn)入軋機內檢查、李某某站在支撐輥操作側軸承座上確認工作輥軌道提升裝置上是否有氧化鐵皮、任某在旁邊觀(guān)察。在李某某發(fā)現有氧化鐵皮并動(dòng)手開(kāi)始清理的同時(shí)，劉某某操作工作輥軌道液壓提升裝置，開(kāi)始了軌道提升動(dòng)作，任某某發(fā)現后立即喊停但為時(shí)已晚，李某某的左手已經(jīng)被擠在軌道提升裝置與機架之間。經(jīng)醫院確診，事故造成李某某左手食指近端第一節、中指近端第一節、第二節骨折，軟組織嚴重挫傷，環(huán)指近端第一節骨裂。

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1、劉某某違章操作和李某某違章作業(yè)是造成本次事故的主要原因。粗軋機主操劉某某違反不銹鋼廠(chǎng)《職工安全確認制》5.3.9的規定，在啟動(dòng)設備前沒(méi)有進(jìn)行設備本體以及設備周?chē)欠窬邆鋯C條件的安全確認;違反熱軋分廠(chǎng)軋區危險源辨識及控制措施第43條：“推輥前軋機操作工必須確認軋機內是否有人”的規定;違反粗軋主操《安全作業(yè)標準》第4條：“推輥時(shí)軋機內不能有人”的規定;地面操作工李某某違反本崗位《換輥作業(yè)安全操作規程》5.2.1條：“立輥、工作輥2米以?xún)葒澜藛T停留”的規定。

2、熱軋分廠(chǎng)各級管理人員對安全管理制度、規程和標準的落實(shí)監督檢查不到位，沒(méi)有從以往事故中真正吸取教訓。本廠(chǎng)安全管理制度《職工安全確認制》、《安全作業(yè)標準》、《生產(chǎn)、點(diǎn)(巡)檢、檢修掛牌制度》和熱軋分廠(chǎng)的《換輥作業(yè)安全操作規程》中都有相關(guān)規定，而在現場(chǎng)的運行作業(yè)長(cháng)、主操、副操對違章操作和無(wú)序作業(yè)沒(méi)有及時(shí)制止。而且對具體作業(yè)過(guò)程中存在的主操組織協(xié)調問(wèn)題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時(shí)發(fā)現并得到有效杜絕，作業(yè)過(guò)程失控。

3、熱軋分廠(chǎng)領(lǐng)導、安全主管沒(méi)有從2008年11月4日張泰祖事故中真正吸取教訓，沒(méi)有“舉一反三”的認真進(jìn)行現場(chǎng)監督檢查，對相關(guān)安全管理制度不落實(shí)的問(wèn)題、具體作業(yè)過(guò)程中崗位主操在組織協(xié)調方面存在的問(wèn)題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時(shí)發(fā)現并得到有效杜絕。

4、《熱軋作業(yè)區粗軋臺上主操安全作業(yè)標準》中沒(méi)有對軋機內檢查和清理氧化鐵皮或其它雜物的作業(yè)活動(dòng)制定詳細的作業(yè)標準。標準制定不細操作性不強。

5、安全互保不到位。沒(méi)有達到《酒鋼(集團)公司班組安全管理標準》中“互相提醒、互相照顧、互相監督、互相保證”的安全管理要求。

6、設備上的氧化鐵皮或其它雜物的清理方法，在相關(guān)作業(yè)文件中沒(méi)有明確規定，導致各班組在具體作業(yè)時(shí)做法不統一、不規范。

1、完善軋區清理氧化鐵皮或其它雜物時(shí)的安全操作規程，明確規定在進(jìn)行該類(lèi)作業(yè)時(shí)采用水沖和輔助工具同時(shí)使用的作業(yè)方式，禁止直接用手接觸軋機設備和輥道。

2、立即著(zhù)手細化完善安全作業(yè)標準，并組織相關(guān)管理技術(shù)人員對作業(yè)標準進(jìn)行認真審核。

3、強化和規范全廠(chǎng)各崗位主操、運行作業(yè)長(cháng)在當班期間的指揮和協(xié)調作用，杜絕無(wú)指揮和無(wú)序作業(yè)。

4、以此事故為例，“舉一反三”做好事故預防工作，根據不同的崗位不同的工種，對全廠(chǎng)所有職工進(jìn)行安全教育，真正從本次事故中吸取教訓，提高職工“我要安全”的自我保護意識。

5、全廠(chǎng)各相關(guān)生產(chǎn)崗位增加“禁止操作”和“設備巡檢”兩種標志牌，規范相關(guān)作業(yè)活動(dòng)。

6、加強現場(chǎng)安全管理，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和分廠(chǎng)各級管理人員的安全監督、檢查作用，及時(shí)發(fā)現和制止職工違章行為，杜絕違章作業(yè)。