1.1、事故詳細經(jīng)過(guò)
　　2009年1月29日某公司焦化廠(chǎng)二煉焦作業(yè)區甲班接班后，發(fā)現本班負責的區域內的熄焦軌道上有很多殘余焦炭，作業(yè)長(cháng)李某要求熄焦車(chē)司機在當班清理干凈。接班后，熄焦車(chē)駕駛員李某正常駕車(chē)作業(yè)，副駕駛員謝某和實(shí)習駕駛員付某負責清理熄焦車(chē)軌道殘余焦炭。10點(diǎn)25分左右，熄焦車(chē)停在2#焦爐104號準備接焦，此時(shí)由于攔焦車(chē)出現故障不能出焦，班長(cháng)蓋某給鉗工打電話(huà)要求維修攔焦車(chē)，鉗工此時(shí)正在1#焦爐處的24#碳化室附近的熄焦軌道上處理熄焦軌道活動(dòng)部位，接到要求維修攔焦車(chē)的要求后，由于工具多，沉重，鉗工要求熄焦車(chē)來(lái)接，班長(cháng)蓋某命令熄焦車(chē)司機李某去1#焦爐接鉗工維修攔焦車(chē)。接到班長(cháng)蓋某的指令，熄焦車(chē)司機李某駕車(chē)去1#焦爐接鉗工，在行駛的過(guò)程中熄焦車(chē)廂把正在熄焦軌道旁邊清理殘余焦炭的謝某刮倒，造成胸部擠傷，送往醫院后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
1.2、事故原因分析
直接原因
(1)、在沒(méi)有互保對象監護的情況下違章作業(yè)造成的。
　　甲班接班后，按照清理軌道殘焦的責任區，甲班熄焦軌道的殘焦由謝某和付某負責清理，現場(chǎng)要求一人監護，一人清理，但是在清理過(guò)程中，實(shí)習副駕駛付某鍬把突然斷裂，付某急忙去倉庫換鍬把。而謝某急于完成眼前的工作，自己則利用2#焦爐接焦的間歇時(shí)間，在沒(méi)有互保對象監護的情況下，背對著(zhù)熄焦車(chē)作業(yè)，被非作業(yè)狀態(tài)下熄焦車(chē)刮倒。
(2)、熄焦車(chē)非作業(yè)狀態(tài)下接運維修人員。
　　熄焦車(chē)在出完1#焦爐的焦炭時(shí)，行駛到2#焦爐對位準備出焦，在2#攔焦車(chē)出現故障的情況下去指揮熄焦車(chē)去1#焦爐接鉗工與工具，致使熄焦車(chē)在非作業(yè)情況下運行，把正在清理殘焦的謝某刮倒，造成事故發(fā)生。
(3)、作業(yè)環(huán)境差，缺少安全確認、聯(lián)系方式。
　　從接焦、熄焦到晾焦臺，熄焦車(chē)運行的四周蒸汽大，視線(xiàn)不好。而且噪音大，攔焦車(chē)、熄焦車(chē)的聲光報警器都是一種聲音，聲音還小，作業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中根本分辨不清。同時(shí)作業(yè)中，清理人員和運行中的熄焦車(chē)駕駛員之間沒(méi)有安全的聯(lián)系方式。
(4)、熄焦車(chē)報警系統帶病運行。
　　甲班接班后，熄焦車(chē)駕駛員李某對熄焦車(chē)進(jìn)行巡檢時(shí)發(fā)現喇叭失靈，通知進(jìn)行維修，但由于鉗工人員集中修理軌道，熄焦車(chē)未進(jìn)行及時(shí)修理，致使熄焦車(chē)報警系統帶病運行。
間接原因
(1)、清理殘焦作業(yè)制度不完善。
　　焦化廠(chǎng)利用出焦的間歇時(shí)間，清理軌道邊的殘焦這種作業(yè)方式已經(jīng)運行了幾年，但是一直也沒(méi)有形成有效的作業(yè)程序。
(2)、對新入企員工安全教育不到位。
　　謝某系新入企員工，上崗時(shí)間只有4個(gè)月，對本崗位安全操作規程不熟練，安全防范意識不強，自我保護意識差，這也充分說(shuō)明員工的安全教育培訓不到位。
1.3、預防事故重復發(fā)生的措施
　　(1)、開(kāi)展事故反思活動(dòng)，組織本單位進(jìn)行自檢自查。
　　(2)、完善清理殘焦作業(yè)程序。
　　(3)、改變熄焦車(chē)行走報警聲音。
　　(4)、對新員工進(jìn)行安全教育培訓提高安全意識。